TAVR后的永久起搏器｜SAVR中的脑血栓保护装置

荟萃分析证实，TAVR后植入永久起搏器并不增加患者发生心梗或卒中的风险。研究者称，永久起搏器会导致LVEF的恢复较慢，和之前研究结果是一致的。

来自美国克利夫兰医学中心的Samir Kapadia博士说到，他们的研究团队在进一步确认TAVR后植入永久起搏器并不增加患者出现不良事件的风险。同时，这也为介入医师评估TAVR患者的风险及甄别出高风险患者指明了方向。基于这样的研究结果，研究团队鼓励双心室起搏器的使用。研究同时表明，那些植入永久起搏器的患者在TAVR中的获益与不需植入永久起搏器的患者相差不大。这一研究的负责人，来自克利夫兰医学中心的Divyanshu Monhananey博士说：“TAVR后植入起搏器很常见，约有10％～40％的患者在TAVR后需要植入起搏器。”他指出，尽管近年来TAVR已取得很大进步，永久起搏器的使用依然十分普遍。

这项分析囊括了2010至2016年间的23个研究，共纳入20000余名患者，约进行2500例永久起搏器植入手术。分析发现，植入永久起搏器的患者和未植入永久起搏器的患者在30天和1年的心血管全因死亡和心梗、卒中发生率并无差异。但相比于植入永久起搏器的患者，未植入的患者TAVR后的LVEF恢复较快（标准化均数差0.22，95％CI 0.12～0.32）。

来自瑞士伯恩大学医学院的Anna Franzone博士和Stephan Windecker博士强调，大部分患者的LVEF基线水平是正常的。就全因死亡来看，植入永久起搏器组患者的左室功能未恢复与临床结果并无关联，TAVR后的心室去负荷导致早期左心室心肌质量减少与因心衰再次入院的风险降低相关。这一结果对临床的长期影响和慢性起搏的意义，是目前研究的主题。

来自美国乔治城大学的Chadi Alraies博士指出了这一荟萃分析的不足之处。例如，一些文章并未指明患者心室起搏的时间。患者依赖起搏器的时间对于LVEF的评估至关重要。Alraies博士强调，心室依赖起搏器越多，心室功能就会越弱，同时导致心肌病的可能性也越大。然而，1年随访的心肌病发病率很低。同时，这些文章也未提及1年后与起搏器相关的并发症和心肌病。

Kapadia博士说，他们的研究团队目前正在以更加精细的数据进行几项回顾性队列研究，旨在更好地解读植入起搏器患者LVEF恢复较差的机制，并甄别出LVEF恢复较差的高风险患者。

根据JAMA的一项研究，相比于主动脉插管介入治疗，手术主动脉瓣膜置换术（SAVR）后7天内，脑血栓保护装置并未显著降低患者中枢神经系统梗死的风险。来自美国德州的Michael J. Mack博士说，随着人口老龄化的加剧，每年因主动脉狭窄需要进行手术主动脉瓣置换或经导管主动脉置换术的患者约有100,000例。手术技术的改进和围手术期护理的优化已在一定程度上提高了患者的存活率和生活质量。然而，人们对中枢神经系统梗死这一严重并发症的担忧却持续未减。

Mack博士在2015年3月至2016年7月共纳入了北美18个医学中心的383名患者（平均年龄：74岁；38％为女性）并进行随机临床试验，旨在评估进行SAVR术患者植入脑血栓保护装置的有效性与不良反应。

研究方法

在进行SAVR术时，患者被随机分为抽吸组（n=118）或过滤组（n=133）与标准化主动脉插管组（n=132）。研究的首要终点是术后7天（±3天）内未出现中枢神经系统梗死。次要终点则为30天的死亡率、缺血性卒中和急性肾损伤的复合事件以及精神错乱、死亡、严重不良事件和神经认知障碍。

研究结果

7天的首要终点结果：抽吸组和插管组未出现中枢神经梗死的比例分别为32％和33％（组间差异：﹣1.3％；95％CI ﹣13.8～11.2）；过滤组和插管组未出现中枢神经梗死的比例分别为25.6％和32.4％（组间差异：﹣6.9％；95％CI ﹣17.9～4.2）。在30天的复合终点上，抽吸组（21.4％）和对照组（24.2％）并无显著差异（组间差异：﹣2.8％；95％CI ﹣13.5～7.9）。过滤组（33.3％）和对照组（23.7％）间也无显著差异（组间差异：9.7％；95％CI ﹣1.2～20.5）。

Mack博士和他的研究团队发现，在死亡率上，抽吸组（3.4％）和对照组（1.7％）并无显著差异，过滤组（2.3％）和对照组（1.5％）间也无显著差异。在卒中发生率上，抽吸组（5.1％）和对照组（5.8％）无显著差异。过滤组（8.3％）和对照组（6.1％）间也无显著差异。

在神经错乱的发生率上，抽吸组（6.3％）和对照组（15.3％）并无显著差异（组间差异：﹣9.1％；95％CI ﹣17.1～1）。过滤组（8.1％）和对照组（15.6％）间也无显著差异（组间差异：﹣7.4％；95％CI ﹣15.5～0.6）。

90天时所有组患者死亡率和不良事件发生率无显著差异。相比于对照组，过滤组患者出现急性肾损伤（14 vs. 4；P=0.02）和心律失常（57 vs. 30；P=0.004）的可能性更高。

结 论

这项研究需要进一步用大型研究来验证，同时也需要更加多样的统计学方法对不良事件进行分析，这在一定程度上会增加筛选出由于随机变化导致的非正常数据。而神经错乱、认知和卒中发生率降低的潜在获益也需要在更大型的研究以及更长时间的随访中得到验证。