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崔梅教授：《中国血管性认知障碍诊治指南》解读

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-06-15 20:29

正文

血管性认知障碍（VCI）是指主要由脑血管病及其危险因素导致的认知功能障碍，是我国 60 岁及以上人群认知障碍的第二大原因。为了提高临床医生对 VCI 的知晓率及重视度，并为其规范化管理提供指导。中国卒中学会血管性认知障碍分会于近期发布了 2024 版《中国血管性认知障碍诊治指南》。

最新指南主要在以下方面进行了更新：

1. 提出适宜我国的病因和临床分型、提供了 VCI 标准化诊断流程；

2. 关注影像新技术、新模态、新标准的应用价值；

3. 提出了更适宜 VCI 患者的个体化神经心理评估流程；

4. 结合我国临床实际情况，更新预防和治疗推荐意见。

在 2024 年 6 月 14~16 日召开的中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议上，来自 复旦大学附属华山医院的崔梅教授 代表指南撰写专家委员会就该指南的创新点进行了深入解读。现就最新指南的要点及解读重点进行整理，以飨读者。

一

VCI 的病因和临床分型

严重程度分型

根据 VCI 的严重程度，可分为血管性轻度认知障碍（VMCI）和血管性痴呆（VaD）：

VMCI：存在 1 个或 1 个以上认知域受损但不影响工具性日常生活能力（IADL）或日常生活能力（ADL ）。

VaD：存在 1 个或 1 个以上认知域严重受损且影响 IADL 或 ADL。

临床分型

在 VICCCS 临床分型的基础上，指南对 VCI 的临床分型进行了更新，主要根据其临床特征及影像学表现，将 VCI 分为四个亚型：

卒中后认知障碍（PSCI）：PSCI 要求患者认知障碍在卒中后 6 个月以内出现，持续存在 3 个月以上。

皮质下缺血性血管性认知障碍（SIVCI）：即脑小血管病（cerebral small vascular disease，CSVD）引起的认知障碍。

多发梗死性认知障碍（MICI）：存在多个小或大的梗死灶。单个大血管病变所导致的大面积梗死也归入此类型。

混合型认知障碍（MixCI）：VCI 患者合并存在其他神经退行性疾病的病理，以脑血管损伤伴发 AD 病理最为常见。

病因分型方面，指南建议延用 2011 年发布的《血管性认知障碍诊治指南》中推荐采用病因分型对 VCI 进行诊断。包括危险因素相关性 VCI、缺血性 VCI、出血性 VCI、其他脑血管病性 VCI 和混合性 VCI。其中危险因素相关性 VCI 是指在无明确卒中病史且影像学无明显血管损伤病灶的情况下，长期血管危险因素所导致的认知损害。虽然目前尚缺乏血管危险因素导致实质性脑损伤与认知损害的充分证据，但这一分类有助于早期关注对血管危险因素的综合管理。

二

VCI 的诊断步骤

■ VCI 的诊断分为四个步骤： （1）确认是否存在认知相关症状；（2）确定是否存在脑血管损伤的依据；（3）明确脑血管损伤与认知相关症状的因果关系；（4）对 VCI 的严重程度和临床亚型进行分型。

■ 对于 VCI 的诊断，指南进行了如下推荐：

■ 在诊断 VCI 应具备以下三个核心要素：

（1）存在认知相关主诉 ，且神经心理学测定也存在 1 个或多个认知域受损；

（2）存在血管性脑损伤的证据： 包括血管危险因素、卒中病史、脑血管损伤神经症候群、脑血管损伤的影像学证据，以上各项不一定同时具备；

（3）血管性脑损伤在认知障碍中占主导地位： 尤其在合并 AD 病理表现时，应明确血管性脑损伤在认知障碍中的主导作用，临床特征需要符合下列情况之一：

① 突发起病，认知障碍的发生在时间上与 1 次或多次脑卒中事件相关，呈阶梯式或波动样进展，且认知障碍在卒中事件后 6 个月以内出现并持续存在 3 个月以上；

② 无明确卒中或 TIA 事件，隐匿起病，缓慢进展，受累的认知域主要为信息处理速度、复杂注意力/额叶执行功能，伴有以下特征时可作为支持点：

A.早期出现的步态异常，包括平衡障碍或反复跌倒；

B.早期出现尿频、尿急或其他不能用泌尿系统疾病解释的症状；

C.人格或情绪改变，如意志力丧失或抑郁。

■ 本指南推荐对 VCI 的诊断采用以下标准：

在 2024 版指南中，引入了血管性认知障碍（VCI）的诊断流程图，提高了临床诊断的实操性。

VCI 的诊断流程图

三

VCI 的评估

神经心理评估

神经心理评估是诊断血管性认知障碍（VCI）的关键手段。传统上，临床使用的评估量表主要基于 NINDS⁃CSN/VICCCS 的推荐，但这些量表与阿尔茨海默病（AD）患者的评估量表相似，未能充分考虑 VCI 患者的特殊症状，如肢体瘫痪、失语或视力障碍等。

经过专家多次深入讨论，2024 版指南推荐了一套更适合 VCI 患者的神经心理评估量表（如下表），以更准确地评估其特殊需求。

推荐使用以下量表对 VCI 患者进行神经心理评估：

神经心理评估随访取决于患者个体和医疗环境，但通常推荐每 6~12 个月随访，伴有精神行为症状的患者随访可以更频繁。每次就诊并非所有领域都需要进行评估，但推荐至少每年进行一次全面评估。

影像评估

神经影像是 VCI 风险预测、病因病理诊断及预后评估的重要方法之一。

在 NINDS⁃CSN 标准中神经影像学评估建议，MRI 应至少包括 T1WI、T2WI 和 FLAIR 序列，评估内容主要包括五个方面：

（1）脑梗死：记录数量、大小和位置；

（2）脑萎缩：半定量量表；

（3）脑白质高信号：半定量量表；

（4）脑出血：记录数量、大小和位置；

（5）其他：包括占位性病变，动静脉畸形等。

然而，NINDS⁃CSN 标准存在以下局限性：①对脑小血管病的相关评估不够全面；②缺少对影像的定量评估分析；③对急性期和陈旧性病灶未进行区分。

因此针对 VCI 的影像评估，本指南提出头颅 MRI 为 VCI 影像诊断的“金标准”，CT 仅在患者存在 MRI 禁忌或因条件限制不能开展 MRI 的情况下推荐作为 VCI 辅助诊断工具，并推荐：

对所有可疑的 VCI 患者，均应该进行神经影像检查，首选头颅 MRI （I 级推荐，B-NR 级证据）。

建议使用的 MRI 序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、SWI 和 DWI（Ⅱa 级推荐，B-NR 级证据）。

评估内容应包含与卒中事件及脑小血管病相关的影像改变（IIa 级推荐，B-NR 级证据）。

推荐使用 VASCOG 影像学最低诊断标准 （I 级推荐，B-NR 级证据）。

卒中后认知障碍相关影像：

←脑梗死脑出血→

皮质下缺血性 VCI 相关影像

VASCOG 影像学诊断标准，需至少具备以下影像学表现之一：

（1）1个大血管脑梗死足以导致 VMCI，而诊断 VaD 往往需要 2 个或多个大血管脑梗死；

（2）单个广泛的或者关键部位（一般位于丘脑或基底节区）的脑梗死，可能足以诊断为 VaD；

（3）2 个以上脑干以外的腔隙，1~2 个关键部位的腔隙，或者 1~2 个非关键部位的腔隙同时合并广泛的脑白质高信号；

（4）广泛或融合的脑白质高信号；

（5）关键部位的脑出血，或者 2 个及 2 个以上的脑出血；

（6）以上形式的组合。

应当注意的是，在 VCI 的诊断体系中，这些神经影像学发现必须结合临床症状，并且必须考虑其性质、严重程度和位置。

新型影像模态在 VCI 中的潜在应用

近年来，随着 MRI 技术的飞速发展，越来越多的 MRI 模态开始应用于研究和临床。例如 DT、静息态功能 MRI（rs-fMRI）、三维动脉自旋标记（3D ASL）等。上述指标可能与认知功能减退密切相关，有望成为 VCI 潜在的影像标志物。

在分子影像学检查方面，正电子发射断层成像术（PET）可检测脑部的代谢情况、Aβ 和 tau 蛋白沉积，这些异常改变与脑血管病变有一定关联，或有助于鉴别诊断。

四

VCI 的预防

VCI 病因复杂，涉及血管危险因素、卒中事件及 AD 等非血管性神经退行性病变参与的复杂病理生理学过程，其中血管危险因素是 VCI 最重要的可调控危险因素。

研究显示，有效控制血管危险因素有助于减少卒中患者后续发生认知障碍的风险，有助于改善认知或延缓认知恶化。因此，应采取积极措施控制高风险人群的血管危险因素。对此，指南提出以下建议：

五

VCI 的治疗

VCI 的治疗手段主要包括药物治疗、精神行为及其他非认知症状治疗，以及包括非侵入性神经调控在内的多种非药物治疗。

崔梅教授：《中国血管性认知障碍诊治指南》解读

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