『推荐理由』
冠脉动脉瘤、高血栓负荷的心梗患者，不仅仅是开通血管，围手术期+出院后长期强化抗凝治疗对于维持血管开通状态、预防反复再梗尤为重要。造影后联合冠脉内给予大剂量替罗非班20 ml分两次团注+术后维持至72小时的方案值得借鉴。
病史资料（男，69岁，75 kg）
主诉： 胸痛半小时。
现病史： 无明显诱因突发胸痛半小时入院。
既往史： 否认高血压、糖尿病病史。8年前有胃出血病史，15年前有直肠癌手术史。
体格检查： 血压110/60 mm Hg。两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音。心率50次／分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
实验室检查： CK 4940 U/L ↑，CK-MB 213.0 ng/ml ↑，cTnⅠ 60.00 ng/ml ↑，MYO 1099.0 ng/ml ↑，NTpro-BNP 150 pg/ml。
入院心电图： 窦性心律，Ⅲ°AVB，室上性逸搏心律Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
心脏彩超： 少量二尖瓣反流，中量主动脉瓣反流，少量三尖瓣反流，左心功能指数，请结合临床。EF 51%。
入院处理： 心电监护，阿司匹林 300 mg，硫酸氢氯吡格雷片 600 mg，心内科二线会诊。
初步诊断
诊断结果： 急性下壁ST段抬高型心肌梗死，Ⅲ°房室传导阻滞，心功能Ⅰ级（Killip）。
治疗策略： 急诊PCI。
其他： 临时起搏器植入。
急诊冠脉造影
造影结果：
造影结果分析及应对： LAD 80%狭窄，远端血流TIMI 2级。RCA闭塞／RCA冠脉瘤？RCA冠脉血栓负荷重。应对策略：开通右冠脉。给予盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁®）冠脉内10 ml×2次，后8 ml/h，静脉滴注。
急诊手术过程
术中用药： 肝素8000 U，冠脉内硝酸甘油400 μg。
手术过程（一）： Export Aspriation血栓抽吸（240 ml）见红色血栓。
手术过程（二）： Sprinter 2.5×20 mm。术后RCA中段以后仍可见较多血栓，远段血流TIMI 1~2级。
急诊术后情况
术后心电图： 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST仍抬高，可见Q波形成。
GPI用药： 替罗非班5 ml/h，72 h，考虑患者有动脉瘤，有胃出血，直肠癌手术病史，故减量给药。
其他用药： 阿司匹林 100 mg qd；硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd；依诺肝素 4000 U IH q12 h；华法林 2.5 mg qd INR 1.5～2.0。
择期冠脉造影
造影时间：入院两周后。
造影结果：LAD及LCX较前类似，RCA中段以后完全闭塞，可见较重的血栓负荷。
择期手术过程
手术过程（一）： Export抽吸导管180 ml，大量红白色血栓。
手术过程（二）： Tazuna 2.5×20 mm，3.0×15mm球囊扩张后远端血流TIMI 3级，近段可见残余狭窄80%~90%左右。
手术过程（三）： 中远段至后三叉置入EXCEL 3.5×36 mm支架一枚，并予 NC TREK 5.0×8 mm后扩。复查造影，支架扩张良好，RCA近中段可见多处瘤样扩张。
PCI术后及随访
GPI用药： 替罗非班8 ml/h，24 h。患者合并高危因素——糖尿病，多支病变，造影后冠脉内大剂量给予替罗非班增加病变局部血药浓度，改善远端血流。2次术后先后维持72 h和24 h，有效保障患者围术期安全。
其他用药： 阿司匹林、阿托伐他汀、富马酸比索洛尔、单硝酸异山梨酯、硫酸氢氯吡格雷片。
术后复查造影：
术后随访结果： 随诊4个月，患者恢复良好。还有AMI发生的可能性？
入院造影图。
3个月后造影图：RCA远段血流TIMI 3级，近段及中段两处巨大血栓瘤。
病例总结
AMI急诊PCI遇到冠脉瘤：
1. AMI急诊PCI遇到冠脉瘤具有不可预测性。开通闭塞血管并保证血管持续通畅是急诊PCI的目标，药物治疗是基础。血流缓慢、内皮功能不全、易痉挛、易形成血栓，而合理、强效抗血小板和抗凝治疗（华法林、阿司匹林、地尔硫卓）是CAE治疗基础。血管扩张药物治疗说法不一，注意血管扩张药物对心外膜血管的扩张作用而诱发或加重的心绞痛。
2. 一般病情稳定时，择期干预；必要时急诊CABG。介入治疗：带膜支架（包括BMS、DES、覆膜支架、自体静脉覆盖支架），弹簧圈，封堵器。外科治疗：择期／急诊冠脉瘤切除术（瘤体达起源血管直径的3~4倍），CABG。
病例体会： 急性心肌梗死遇到冠脉瘤，表现多样。开通堵塞的冠脉是基础；强化抗凝、抗血小板是保障；清除冠脉瘤影响是根本；熟悉冠脉瘤并发心梗的特殊情况。
手术总结： 冠脉瘤合并急性下壁AMI，合并糖尿病，多支病变，强化抗凝，长时间应用替罗非班是必要的。
医师介绍
赵志宏，主任医师、医学博士，现任上海市浦东新区周浦医院心内科副主任。2005年毕业于浙江大学医学院，获得博士学位。2012年入浦东新区周浦医院工作，从事心脏病介入诊疗包括冠脉介入与起搏电生理诊疗工作，发表论文40余篇。
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