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近年来，盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）被广泛研究并应用于心血管疾病的治疗，特别是在心肌梗死后的患者中。研究表明，MRAs如螺内酯能够显著改善充血性心力衰竭患者的生存率，但对于心肌梗死后的常规使用效果尚无明确结论。为进一步探讨这一问题，近期，NEJM杂志发表了一项多中心临床试验，旨在评估常规使用螺内酯是否能改善心肌梗死患者的临床结局。一起来看看吧！通过使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统可改善心肌梗死后患者的结局。高水平的醛固酮与心肌梗死后增加的死亡率相关。螺内酯作为醛固酮拮抗剂已被证明能降低慢性射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）患者的死亡率，并已成为治疗基石。另外，醛固酮受体拮抗剂也能减轻射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者的心力衰竭症状。
螺内酯与依普利酮联合使用已被证明能改善急性心肌梗死伴有HFrEF患者的结局，但醛固酮拮抗治疗是否对所有心肌梗死患者有益仍不确定。近期，通过加强肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制的尝试并未显示出明显的结局改善。一项针对1603名心肌梗死且无心力衰竭患者的常规醛固酮拮抗治疗试验显示这一治疗未能改善临床结局。
然而，在1229名ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的亚组中，死亡率显著下降，这一发现突显了开展大规模试验的必要性。此外，另一项针对STEMI且无心力衰竭患者的随机试验显示，依普利酮能够有效降低B型脑钠肽水平。基于这些发现，我们开展了CLEAR试验，旨在评估螺内酯在心肌梗死后常规使用的潜在益处。
在这项具有2×2析因设计的多中心临床试验中，随机分配了接受经皮冠状动脉介入治疗的心肌梗死患者至接受螺内酯或安慰剂，并且接受秋水仙碱或安慰剂。本研究报告了螺内酯组的结果。
两个主要结局：
本研究在14个国家的104个中心招募了7062名患者，其中3537名患者被分配接受螺内酯，3525名患者被分配接受安慰剂。在分析时，有45名患者（0.6%）失访。
对于第一个主要结局（随访中位时间为3年）：
螺内酯组发生了183个例（每100患者年1.7例）
安慰剂组发生了220个例（每100患者年2.1例）
校正非心血管死亡竞争风险的HR：0.91；95%CI：0.69-1.21；P=0.51
对于第二个主要结局：
螺内酯组的3537名患者中发生了280例（7.9%）
安慰剂组的3525名患者中发生了294名（8.3%）
校正竞争风险后的HR：0.96；95%CI：0.81-1.13；P=0.60
图1：两个主要结局的Kaplan–Meier曲线
螺内酯组有255名患者（7.2%）报告了严重不良事件，而安慰剂组有241名患者（6.8%）报告了严重不良事件。
在心肌梗死患者中，螺内酯未能减少心血管原因死亡以及新发或加重心力衰竭的发生率，亦未能减少心血管原因死亡、心肌梗死、卒中以及新发或加重心力衰竭的复合事件发生率。
来源：Routine Spironolactone in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2024 . DOI: 10.1056/NEJMoa2405923.
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