Micheal Fu：ACS患者抗血小板治疗策略及替格瑞洛临床应用经验分享

替格瑞洛目前在全球85个国家得到批准，被列入29个国家的医疗保险目录，进入31个国家患者自费目录。因此在全球很多国家，更易获得这种药物。替格瑞洛是唯一在阿司匹林基础上进一步降低ACS患者心血管死亡率的口服抗血小板药物，不论何种治疗策略替格瑞洛均降低患者心血管死亡率。同时，替格瑞洛不存在基因多态性导致的药物低反应现象，在降低支架血栓，降低复合终点同时不增加主要出血。因此目前欧美指南均优先推荐替格瑞洛用于所有ACS患者，在复杂冠脉病变这类手术复杂、血栓高危的患者中，则应考虑首选。国内对于替格瑞洛的使用与国外相比，尚存在观念上的差异。我们应该首先明确药物的疗效，然后再去比较药物的副作用。新型抗血小板药物替格瑞洛，可以降低患者的全因死亡率。与其可能存在的增加出血的副作用相比，药物的净效益更为显著，所以我们在推荐抗血小板药物的时候，应优先推荐替格瑞洛。从药物经济学角度来讲，替格瑞洛尚未纳入医保范畴。但从药物价格和获益进行分析发现，替格瑞洛长期应用是可行的。

这个研究与替格瑞洛应用的优先顺序的提升相辅相成，包括EPICOR Asia在内的多项循证医学研究均表明ACS患者的预后没有很大意义上的改善，主要存在的问题是我们只关注了眼前而没有考虑到预后。2014年一项探究双联抗血小板（DES术后6、12、30个月）平衡出血与缺血事件的研究表明，30个月双联抗血小板对于平衡缺血与出血时间更有益，在降低MACCEs事件发生率方面更有效。同时，ESC指南指出，替格瑞洛是唯一被证实在阿司匹林基础上，进一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药物。真实世界数据显示有60％～79％ACS患者术后服用双抗的时间超过一年。

服用替格瑞洛联合阿司匹林的两组患者较安慰剂组心血管死亡、心脏病和卒中风险更低。与安慰剂组相比，替格瑞洛90 mg组和60 mg组的次级心脏事件风险分别降低了15％和16％。从出血方面来看，研究者确实注意到替格瑞洛增加了TIMI大出血的风险，但并未增加致命性出血和颅内出血的风险。同时注意到两种剂量的替格瑞洛有着相似的总体疗效，替格瑞洛60 mg组的出血和其他副作用并不多见。因此我们应该向患者传递正确的信息，告知其替格瑞洛的作用好，虽然有一定副作用，但为了降低死亡率，应该首选替格瑞洛。这样患者的依从性和顺应性也比较好。替格瑞洛需要一天两次服用，只有患者按时服药才能达到药物的最佳治疗效果。对于患者术后抗血小板治疗，为了降低患者的全因死亡率，我们应该推荐患者使用以替格瑞洛为主的双联抗血小板治疗一年以上。

按照现有指南，急性冠脉综合征患者，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死，均需要进行强化双联抗血小板治疗。为降低PCI术后支架内血栓风险，必然考虑患者术前因素、病变复杂性等。对于合并有糖尿病、慢性肾功能不全或ST段抬高心肌梗死的患者，有CYP2C19等位基因缺陷的患者，除应用阿司匹林外，需要优先选择抗血小板作用更强、更快的P2Y₁₂受体抑制剂如替格瑞洛；从病变特征来讲，对于复杂冠脉病变，如左主干病变、多支病变、长病变、分叉病变、钙化病变、血栓高负荷病变等，这些患者均需要强化抗血小板治疗。

我并不认可病变部位也会影响双抗治疗的效果，从真实世界的研究来看，无论是不稳定型心绞痛患者、非ST段抬高心肌梗死患者还是ST段抬高心肌梗死患者，疗效并没有太大差异。但是我完全认同，不同部位的心梗所带来的临床特征不同，因此，需要规范化的个体定制治疗策略。