肺炎抗感染治疗：关于停药指征与时机，这 2 个误区你可能一直在犯！

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-06-20 15:01

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社区获得性肺炎（CAP）是临床常见的疾病，抗感染是 CAP 治疗的基石。

关于轻、中度 CAP（非重症 CAP）抗感染疗程，以下哪个观点更正确？

A. 抗菌治疗直至影像学肺部阴影完全吸收；

B. 抗菌治疗直至影像学肺部阴影大部分吸收；

C. 通常疗程两周；

D. 通常 5～7 天

正确答案：D ，轻中度 CAP 抗感染疗程通常为 5～7 天。

指南推荐

2016 年《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南》 ^[1] ：

轻、中度 CAP 疗程通常 5～7 天。
重症及伴有肺外并发症者可适当延长。
非典型病原体治疗反应较差者疗程延长至 10～14 天。
金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌氧菌等容易导致肺组织坏死，病程可延长至 14～21 天（I B）。

2019 年英国《NICE 社区获得性肺炎抗生素处方》 ^[2] ：

推荐 5 天疗程，除非微生物结果提示需要更长疗程，或者临床不稳定（表现为近 48 小时内发热或以下某一临床体征不稳定：血压、心率、呼吸频率与氧饱和度）。

2019 年美国《IDSA/ATS 成人社区获得性肺炎诊治指南》 ^[3] ：

抗菌疗程应个体化考量，应不少于 5 天，直到患者达到临床稳定（心率、呼吸频率、血压、氧饱和度与体温恢复正常，可以进食、神志恢复正常）（强推荐，中等质量证据）。

（有趣的是，我们传统认为是四大生命体征（vital sign），分别是体温、脉搏、呼吸频率与血压，但 2019 年美国 CAP 指南列出了五大生命体征，加入了氧饱和度，指脉氧检测简单方便，对评估氧合情况非常实用，建议呼吸科门诊医生人手配备一个，也建议入院录中记录这第五大生命体征。）

停药指征

各国指南推荐 CAP 的疗程一般为 5～7 天，达到临床稳定即可，什么叫「临床稳定」？

临床稳定指标又被称作 Halm 标准，来自 Halm 于 1998 年在 JAMA 上发表的研究 ^[4] ，目前仍被广泛使用。临床稳定的 Halm 标准包括以下几点：

体温 ≤ 37.8 ℃；

心率 ≤ 100 次/分；
呼吸频率 ≤ 24 次/分；
收缩压 ≥ 90 mmHg；

氧饱和度 ≥ 90%，或 PaO2 ≥ 60 mmHg（吸室内空气）；
进食正常；
神志状态正常。

简单来说临床稳定/Halm 标准就是五大生命体征趋于正常 + 进食正常 + 神志正常，共 7 条。

后续有研究比较了 4 种临床稳定指标的预后价值，包括 Halm 标准、ATS 临床稳定标准、CURB-65 与 CRP 下降，结局有 30 天死亡率、需要机械通气（MV）或血管活性药物支持（VS）和进展为复杂性肺炎。共纳入 1079 位 CAP 患者，最终发现 Halm 标准的预后价值最高 ^[5] 。

评估临床稳定的意义在于合理使用医疗资源，包括住院床位、安全出院，从而影响 CAP 的社会经济负担，同样可降低抗生素使用率，降低 DDD，减少不合理使用抗生素，预防和减少耐药性的产生。

生物标志物能否用于 CAP 的停药指标？

2009 年有前瞻性队列研究发现，如果 CAP 治疗后 72 小时内达到临床稳定，同时生物标志物 cut-off 值：PCT ＜ 0.25 ng/mL、CRP ＜ 30 mg/L，则不会出现严重并发症（定义治疗 72 小时后机械通气、休克、入住 ICU 或死亡） ^[6] 。所以 PCT 与 CRP 也是较好的 CAP 预后指标，但目前尚未被指南与临床普遍接受。

短疗程的证据来源

2006 年 BMJ 发表的研究比较了住院轻中度 CAP 的阿莫西林 3 天与 8 天疗程，剔除了免疫缺陷、重症、吸入性肺炎、不典型病原体、肺克、金葡菌肺炎等，主要终点是第 10 天的临床成功率，次要终点是第 28 天临床成功率、第 10 天、第 28 天的症状缓解率与影像学成功率。结果发现轻中度 CAP 阿莫西林如果初始治疗有效，3 天疗程不劣于 8 天疗程 ^[7] 。

2016 年 JAMA Internal Medicine《CAP 的抗菌疗程：一项多中心 RCT》共纳入 312 名患者，抗菌治疗后第 5 天随机分为干预组与对照组，干预组患者如近 48 小时内体温 ≤ 37.8 °C，同时 ≤ 1 个 CAP 相关临床不稳定则停用抗菌素。对照组则由于各自临床医生决定疗程（平均 10 天）。两组治疗成功率、CAP 症状问卷评分均无差异。结论： 2007 年美国 IDSA/ATS 指南推荐基于临床稳定标准的短疗程可安全用于住院患者，未增加不良结果发生率 ^[8] 。

2018 有一篇系统回顾与 meta 分析研究纳入 21 个临床试验共 4861 位临床可评估 CAP 患者，将抗感染 ≤ 6 天定义为短疗程，≥ 7 天定义为长疗程。结果发现两组临床治愈率相似无差异，复发率也相似，而短疗程组严重不良反应事件更少 ^[9] 。

常见的认知错误

► CAP 症状缓解后应继续巩固治疗以防复发

这种观点是错误的，不恰当的延长疗程并无益处，反而增加选择性压力导致细菌耐药，增加医疗费用，增加不良事件风险。

经合理的初始抗感染治疗，大部分轻中度 CAP 很快能达到临床稳定，疗程 5～7 天后停药，诸多研究已经证实随后病情恶化甚至死亡、再入院、需要机械通气/血管活性药物支持与进展为复杂性肺炎的概率已经非常低，此时停药是安全可靠的，一般无需过度治疗、延长疗程。

CAP 治疗遵循指南规范当然非常重要，同样根据每个患者的具体病情，个体化治疗同样重要，临床有两种不合理治疗现象比较常见，需要避免：

1. 经验医学为主，人云亦云，阅读量少，不能理解通透指南精髓，甚至无视、轻视指南共识规范，没有贯彻遵循指南要求；

2. 教条主义，生搬硬套，抗感染治疗方案 one size fits all（通码、均码、一码通吃），千篇一律，每个 CAP 患者都使用统一的抗感染方案，无视每个患者的年龄、基础肝肾功能、合并症、共患病、治疗效果等情况，没有做到 CAP 的个体化治疗。

► 抗感染治疗以影像学完全/大部分吸收为停药指征

有研究发现，CAP 影像学吸收存在一定的滞后性，MPP 治疗后 4 周影像学完全吸收者仅有 50%，而肺炎链球菌肺炎 11 周影像学完全吸收者才 50% ^[10] 。所以 CAP 抗菌疗程不能以影像学吸收/大部分吸收为参考指标，达到临床稳定即可。如有必要可在 4 周左右复查 CT 考虑疗效，进一步排除结核、肿瘤等其它疾病。

注意事项

老年、免疫抑制、重症 CAP 患者应谨慎评估停药指征，适当延长抗菌疗程，不可完全拘泥于指南。

金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程宜适当延长，甚至有可延长到 14～21 天，当然长疗程抗菌治疗更要注意药物不良反应风险，如药物热、肝肾功能损害等等。

并不是每一个 CAP 都需要输液、住院治疗的，需要个性化评估。

如 72 小时初始治疗失败，应重点分析评估初始治疗失败原因，加强鉴别诊断，而不是简单的抗生素升级，临床上抗菌治疗轻分析重升级的现象不少见。

总之一句话：轻中度 CAP 抗感染疗程通常是 5～7 天，但需注意个体化调整。

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