痰培养中该如何区分定植菌 or 致病菌？

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-05-25 17:42

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肺炎是临床常见多发疾病，主要包括社区获得性肺炎（CAP）、院内获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关肺炎（VAP）等。肺炎初始往往是经验性抗感染治疗，针对性抗感染治疗有赖于微生物学结果。

呼吸道感染的微生物学检查方法繁多，包括涂片、培养、抗原/抗体滴定及分子生物学检测等，标本可来自痰、肺组织、肺泡灌洗液（BALF）、血、尿及胸腔积液等。

痰标本细菌学检查相对简便，标本易于获得，可在绝大多数医院开展，其结果对临床有重要参考价值，但痰培养存在很大的局限，阳性结果未必是致病菌，也可能是污染或定植菌，临床切不可「见风就是雨」而盲目的抗感染治疗，应注意仔细鉴别判断。

正确解读痰培养的意义

下呼吸道标本包括痰液、气道抽吸物、诱导痰与肺泡灌洗液等。正确解读痰培养等下呼吸道标本培养结果的本质是区分污染、定植与感染：

污染： 是在痰液采取、转运、保存或接种等过程中受到污染，导致标本不合格；

定植： 某些细菌广泛定植于口咽部、鼻咽部甚至气道，如念珠菌、肠球菌等，这些细菌的气道分泌物阳性多为定植菌；

感染： 气道分泌物检出的阳性菌确为导致肺炎的致病菌。

将污染、定植判断为感染，会导致过度治疗，不合理使用抗生素，增加不良反应风险（抗生素的附加损害），诱导耐药性的产生，增加治疗费用与抗菌药物 DDD 值。

而将感染判断为定植或污染，则会延误治疗，导致治疗失败，增加病死率。

为了正确解读痰培养药敏结果，需做好以下几步：

第一步：规范化痰标本采集送检

痰液包括自然咳痰和诱导痰，正确规范的采集痰标本是正确解读培养结果的第一步，应注意以下几点 ^[1] ：

（1) 痰液的采集尽可能在使用抗菌药物之前完成，清晨的痰含菌量较多，是最佳采集时间；

（2) 咳痰尽量在医护人员的直视指导下进行，患者用湿牙刷 (勿用牙膏) 轻刷口腔黏膜、舌头和牙龈，再用生理盐水漱口，戴假牙者取出假牙后漱口；

（3) 应指导患者咳出深部的痰液，勿取唾液或鼻腔分泌物；

（4) 痰液直接吐入专用的无菌容器，标本量应 > 1 mL；

（5) 咳痰困难者可用 3%～5% 的无菌盐水雾化吸入，使痰液易于排出。

然而知易行难，规范化采集痰标本很难做到，痰标本合格率较低。采集不合格的呼吸道标本，「垃圾进去，垃圾出来」，可导致错误的结果并由此产生不恰当的治疗，同时也浪费了资源。

第二步：区分定植、污染与感染

培养分为无菌标本与开放标本，血液、骨髓、浆膜腔与组织标本等属于无菌部位标本，具有很高的诊断价值，而呼吸道标本属于开放标本，容易受污染，且定植也较为常见。

各种呼吸道标本的价值与意义有所不同，一般认为可信度 BALF > 抽吸分泌物 > 诱导痰 > 深部痰， BALF 属于高质量呼吸道标本，可信度较高，不经过口腔，相对不易受口腔与上呼吸道菌群污染，但需要气管镜操作，有一定的技术要求，存在一定的风险。而临床送检率最高的是痰标本，痰液经口腔，易受口腔菌群污染，意义有限。

痰涂片革兰染色对痰培养的病原学诊断有重要意义，痰标本中鳞状上皮细胞＜ 10 个/低倍视野、白细胞 > 25 个/低倍视野为合格标本 ^[1] ，采集合格标本对细菌学诊断尤为重要，有学者建议应丢弃不合格标本而不做进一步培养，或培养结果加以特别标注，以免误导临床。

从检验学的角度区分定植与感染： 中性粒细胞是最重要的免疫细胞，吞噬与包裹现象是反映病原菌与机体免疫系统的最重要信号，观察这一现象有助于区分是感染还是定植。

从临床角度区分定植与感染： 需结合临床综合判断。什么叫结合临床综合判断，引入两个病例来学习讨论：

病例 1

82 岁女性，原有哮喘史，因反复胸闷气喘 60 余年，加重 4 天入院。入院诊断为：支气管哮喘急性发作、肺部感染、II 型呼吸衰竭、高血压病。

入院后予抗感染、气管插管、机械通气等治疗。现症状体征有明显好转，体温正常，计划近日脱机拔管，但气道抽吸物培养如下：

痰培养检出白色念珠菌如何解读，是否需要抗真菌治疗？

此患者临床表现在好转，体温正常，氧合好转稳定，查血 WBC、N% 与 CRP 均有明显下降趋势，床旁胸片未见新的渗出，痰培养检出白念考虑为定植。

念珠菌肺炎极其罕见 ^[2] ， 2016 年 IDSA 念珠菌病管理临床实践指南 ^[3] ：

呼吸道分泌物念珠菌检出通常提示定植，很少需要抗真菌治疗（强推荐，中等质量证据），在 ICU、插管与气切患者中，呼吸道分离到念珠菌比较常见，确诊需要组织病理学证据，呼吸道分泌物，包括 BALF 的预计价值较差。

2020 年中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识 ^[4] ：

念珠菌是人体正常菌群，在健康人群痰液中有 20%～55% 的分离率，在机械通气患者下呼吸道分泌物中的分离率更高；
下呼吸道标本直接镜检和分离培养出的念珠菌无法区分定植与感染，临床意义不大（低等级，强推荐）；
在危重症患者中，念珠菌所致下呼吸道感染，尤其是念珠菌支气管炎并不少见（低等级，强推荐）。

所以经临床综合评估，目前患者病情相对好转稳定，考虑为定植，未予抗真菌治疗，患者顺利脱机拔管，转出 RICU。

病例 2

男性 82 岁，因意识不清半天入院，入院诊断为：急性脑梗死、冠心病、心房颤动、肺部感染、II 型呼吸衰竭。

入院予头孢哌酮/舒巴坦抗感染、呼吸支持、抗凝等治疗。咳嗽咳痰一度好转，但近日咳嗽有增多，咳痰不畅，体温正常，伴指脉氧反复下降到 80% 左右，吸痰后可上升到 95%。痰培养如下：

如何解读这张痰培养药敏结果，需要调整抗感染治疗吗？

患者目前咳嗽加重，痰量增多，指脉氧有反复下降，查 CRP 有上升，虽体温正常，复查床旁胸片与前片相比变化不大，仍考虑肺部感染有加重，痰检出 CRE 判定为感染致病菌而非定植，遂予头孢他定/阿维巴坦抗感染治疗，并予气管镜吸痰加强引流后，患者症状体征明显好转。

解读痰培养阳性结果还需要注意以下几点：

1) CAP 病原检出率较低，美国 62% 的住院 CAP 患者未检出病毒、细菌与真菌等致病原 ^[5] ，门诊轻症 CAP 一般无需常规做痰培养，大部分患者经合适的经验性抗感染治疗可获得较好疗效；

2) HAP/VAP 常见的致病菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌与金黄色葡萄球菌等，定植与污染也较为常见，合格的下呼吸道分泌物培养出的病原菌需与临床表现相符，不宜盲目治疗 ^[6] ；

3) 当肺炎初始治疗无效或病情加重，而痰培养阴性，要进一步排查病毒感染、常规方法不易培养的病原菌（如军团菌等），甚至是非感染性疾病，如机化性肺炎、过敏性肺炎、急性心衰肺水肿等；

痰培养中该如何区分定植菌 or 致病菌？

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