近年随着CT进展以及广泛应用，偶然发现的肺结节很常见，甚至以前根本不能发现的结节现在也经常可见。在各种大型肺癌检查试验中，结节的发生率已经从8%上升至51%，其中很大一部分为单个肺结节，即：
孤立性肺结节
( solitary pulmonary nodules, SPN)
。
那SPN到底是不是肺癌？
如何诊断？
在2019年国际呼吸病暨美国胸科学会
（ISRD-ATS）
联合会议上，来自复旦大学附属中山医院病理科副主任、胸科病理主任陈岗教授从病理学角度解答了我们的困惑。
SPN也称作钱币样病变，描述肺内单一、类圆形、边界清楚的阴影，最大直径小于30 mm、由肺组织包绕、不伴肺不张、肺钙化、肺门淋巴结肿大或胸膜渗出。其中：10~20 mm为小结节；10 mm以下为微结节。两者统称微小结节。
所以SPN不一定是肺癌，但也可能是肺癌，这就需要病理医生进行鉴别诊断
。通过一系列复杂的处理，这些结节在显微镜下被放大100～400倍，其细节被一览无余。
1. 不典型腺瘤样增生（AAH）+炎性实变
其主体为炎性实变，真正的磨玻璃病变未超过5 mm，所以是AAH。
高倍镜下细胞排列非常规则，没有异型性，实质部分也非常清晰，也没有异型细胞在间质的浸润，所以是AAH。
图3
纯磨玻璃影，差不多10 mm左右，肺泡腔内比较干净，间质纤维比较清楚。
该患者肺内两个病灶，术前很难判断是肺内转移还是双原发病灶。最终术后病理为AIS+肺内淋巴结。
图5
（点击可放大）
：
AIS（左）；淋巴结（右）。
另一个是比较少见、典型的淋巴结，淋巴结周围有淋巴滤泡形成。
图6
总结原位腺癌
（AIS）
的一些特点：<3 cm，没有基质、血管或胸膜浸润，非浸润性腺癌
（如腺泡、乳头状、微乳头、实体）
，核异型性缺失或不明显等等。
4. 微浸润腺癌（MIA）
图7
这个主要看周围纤维的侵犯部分，实变周围伴纤维增生，浸润超过5 mm，诊断为MIA。
图8：其中CK染色标得很清楚，且镜下纤维组织明显增生
10 mm左右的结节通常以AIS、MIA最常见，但是还有很多都不是原位癌，比如胶原化结节、局灶性肺间质纤维化、细支气管上皮化生等等。
图9：左、右下肺各见数枚微小结节影均<5 mm
图11
肺泡腔内见大量红细胞，肺泡上皮增生不明显。胶原化结节完全是良性的。手术后发现还有小结节，所以观察、随访，随访3年无变化。
图12
6.局灶性肺间质纤维化
主要病灶为粉尘引起的胶原化结节，与患者的既往工作有关，其他散在结节均是细支气管上皮化生。
图15
化生也分很多类型，比如有粘液上皮化生、鳞状上皮化生。
图16（点击可放大）：黏液上皮化生（左）；鳞状上皮化生（右）。
7. 微浸润腺癌+胶原化结节+神经内分泌细胞，不能诊断为浸润性腺癌
图17（点击可放大）：
MIA
（左上）；
神经内分泌细胞
（右上）；
胶原化结节
（下）
8. 浸润性腺癌，贴壁生长为主
图18
贴壁生长，肿瘤细胞呈靴钉状排列，肺泡间隔均匀增厚，肺泡结构存在。
图19
如何证明是双原发的病灶呢？其HE染色形态不一、Ki-67增殖程度不一、P63、C-MET、EGFRE746、Her2都不一样。
右肺上叶见结节影，直径约1.2 cm，邻近胸膜牵位，右中下肺另见小结节影，大约5 mm，右肺下叶见少许淡片影 ，左肺见小圆形薄壁透亮影 ，所见各支气管腔通畅，肺门及纵膈未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。
图22为前文所述右中下肺小结节的病理报告
：
神经内分泌细胞沿肺泡壁生长，整体未超过5 mm，所以称为微瘤。
图23：
右中下叶管口14 mm×16 mm软组织结节，
边缘光整，密度均匀。
图24：不典型类癌体积大，有异型，成片状生长。
硬化性肺细胞瘤影像学特征：大多无分叶，血供丰富，部分有钙化，大多有血管支气管贴边征，部分周边会有晕征；
病理冰冻时与浸润性腺癌难以鉴别，可见圆形的肿瘤细胞，相对比较单一，交织在一起，常容易误解为浸润性腺癌。
影像学具有特征，常为边界清楚，边缘光滑的结节，部分病例可观察到“爆米花”样钙化，基本不强化。
显微镜下容易观察，由类似软骨的组织构成，多钙化和软骨骨化。
结核：
多核巨细胞比较多见，呈网织状排列，周围淋巴细胞较多，不形成带状结构。
结节病：
境界清楚，淋巴细胞呈环状，容易形成胶原化，而结核不大容易胶原化。
