老年患者高热 40℃ 不退，各项指标却都是阴性，直到我听了一首周杰伦…….

本文作者： 以酥

「医生，32 床的病人今天还在烧，39.9 ℃。病人今天一直说自己头疼。」

「知道了，头孢和物理降温先继续用上。」看着刚送回的阴性报告，我心头思绪一阵杂乱。

患者持续高热症状已有十余天，常规抗感染治疗不起效果，阴性的报告结果又相当于推翻了我先前的猜测。但如果两者都不是，那又会是什么呢？

科室的空调吹得人有些冷，但我握着鼠标的手却攥出了汗。 「这可是我入科后收的第一个病人啊！」我内心默默祈祷着，「可千万别给我出什么岔子。」

01.

初夏，空气中已经弥漫着些许燥热，窗外的麻雀吵得人发困。

今天是我轮转到呼吸科的第一天，一大早就跟着科里的主任上门诊。和想象中的神探断案不同，门诊的工作实际上要枯燥得多。尽管早上的我充满干劲，但只要你在这坐两个小时，这种新人般的热情就能殆尽。

医院的门诊楼有些年头了，诊室里老式的电风扇吱呀吱呀，转得我不禁打了个哈欠。一回头瞥见主任那张严肃的脸，只好拍了拍自己，强迫打起精神，内心却祈求着赶快下班。

「这么大的医院，也不知道装个空调，夏天不得把人热死？」一位患者在离开时小声嘟囔了几句，连关门声都重了一些。我没怎么理会，但在内心默默表示赞同，顺便点开系统，叫了下一位进来。

诊室的门又开了，进来一位中老年男子，提着片子，刚坐下就开始咳嗽。「估计又是个肺炎。」我心想，一边打开病历系统开始输入： 患者男，60 岁，主诉是发热、咳嗽伴胸痛 10 天余。

「在我们本地医院看了下一直没好，这两天有点喘不上气。听说咱这医院大，就再来看看。」患者拿出了在外院拍的片子， CT 显示双侧肺部炎症，可见支气管充气相，少量胸腔积液。 主任做了个听诊，简单开了些检查，便让他下午来办住院。

胸部 CT 影像资料（图片仅作示例，非本病例资料）

图源：参考资料 5

患者前脚刚走，主任就把目光转向了我：「刚才的那位患者，你考虑什么诊断？」一个问句把吓得我困意全无，都说主任爱提问，果然是真的。

「社区发病，影像学显示肺部浸润伴胸腔积液，发热咳嗽也符合肺炎相关的临床表现。应该是按 CAP（社区获得性肺炎）诊断吧？不过不太确定是什么病原体。」我暗自庆幸，还好昨天提前学习了师兄发给我的诊疗指南。

「嗯，看来私下里是有看书的。刚好我有个会议要开，那下午这个病人就你来收，应该没问题吧？有不懂的就问你师兄。」主任说道。

「啊，好的。」我匆忙应下。那时的我只庆幸第一个病人还好不是什么疑难杂症，但不曾想到，他会在将来给我留下深刻的印象。

02.

「这是你新收的病人？」下午，刚问完病史的我刚回到工位打算登进 HIS，师兄就从旁边凑了过来。

「体温 38.5 ℃，脉搏 118 次/分，血压 120/75 mmHg，WBC 5.85*10^9/L，中性粒细胞 4.5*10^9/L，血糖 17.66 mmol/L ……」师兄念着刚出的生化指标，「按诊疗规范排查就行，只要不进展，应该问题不大。不过你要小心，明天主任肯定会提问的。」

果然，第二天查房时，主任的问话如约而至：「为什么给患者用的抗感染药考虑头孢曲松，而不是用喹诺酮类药物？」

「啊……」我有些措手不及，但很快回答道：「因为 患者合并糖尿病 ，喹诺酮类药物虽然覆盖面更广，但可能诱发血糖升高，加重患者的症状。」

「还有什么别的要注意的吗？」

「糖尿病患者要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，不过我昨天问了患者，他说没有长期住院的经历，也没有定植 ESBL 或者感染史。血培养和药敏的结果还在等。」

「嗯，确实是看过书的。不过患者之前在其他医院已经治疗过，有些症状可能会被掩盖，加上自身还有基础病，一定要密切关注患者的情况，及时对症处理。」

我心下暗喜，这算是「逃过一劫」，顺便朝师兄递了个眼神——谢谢你，师兄！

这边查完房，患者新的检查结果也出来了：体温 39.7 ℃，脉搏 106 次/分，血压 108/71 mmHg，WBC 5.23*10^9/L，NE% 74.7%，LY 15.5%，降钙素原 2.87 ng/mL，血沉 82 mm/h。

「 白细胞正常，血沉也正常，现在也是流感的高发期，考虑病毒性肺炎吗？ 」师兄又关心地凑过来了。

「第一时间就考虑过了，患者长居本地基本上一个人住，问了他说是没有接触过鸡鸭，家里也不养宠物。」我点开患者的病毒抗原结果： 甲流、乙流、禽流感，全是阴性。 「患者咳白痰，加上白细胞计数不高，常见的链球菌和肺炎衣原体也可以排除了。也不像细菌性肺炎，那还能是什么？」

「急什么，你怕不是忘了 CAP 是排除性诊断，还有那么多情况都没考虑到呢。」师兄拍了拍我的背。

没想到第三天，患者还是高热不下。

03.

「医生，我父亲他今天烧到快 40 ℃ 了，他说全身酸疼得厉害，气都有点喘不上来。他这怎么还越来越严重了呀？」 查房时，患者家属焦急地问道。

「您先别着急，我来看下。」主任安慰着家属，又转过头来问我和师兄，「今天情况怎么样。」

「体温 40 ℃，脉搏 100 次/分，血压 118/70 mmHg。患者昨天出现低氧血症，血气显示 Ⅰ 型呼衰，先给予鼻导管吸氧，现在氧饱恢复到 89%。」

怎么还越烧越高了？我内心犯嘀咕，按理说经验性抗感染 3 天起码能把体温先降下来。「下午排了一个支气管镜检查+肺泡灌洗，打算再看一下。」

「要注意患者氧合状态，不能纠正要及时采用气管插管或机械通气。」主任接过病例看了一眼，又补充了一句：「顺便记得下午的灌洗液同时送去做个 NGS。」

现在就直接做 NGS？ 我心头一阵困惑，难道真的无计可施了？但也不好说什么，只得答应下来。回到病房，便发生了开头那一幕。

我是真不知道了。 痰培养、血培养、真菌培养、病毒相关筛查均未见异常。 肺炎支原体、肺炎衣原体、柯萨齐病毒、EB 病毒、呼吸道合胞病毒、嗜肺军团菌也全都是阴性。

当你发现自己把事情想得太简单时，往往又会陷入另外一个极端。

新的一天，患者仍然高热不退，我显然有些着急。「师兄，你说会不会我们的方向错了呀？患者其实是非感染性发热？又或者是结核、肺栓塞？患者一直说他头疼，也许是神经系统的问题也有可能呢？」

「停停停，你先冷静一点，」师兄安慰我道，「别担心，主任昨天不是让你送了个 NGS 吗？应该今天就有结果了。」

话音刚落，一阵手机铃声不合时宜地响起来——周杰伦的《七里香》，一听就是师兄的手机，他没事总爱哼这首歌。我示意他先接电话，他看了眼号码，拍了拍我的肩膀，走到一旁接起了电话。

《七里香》，好怀念啊，记得好像还是我刚上中学时流行的歌，想当初校文艺汇演我还深情献唱……说起来，第一句怎么唱来着？

「啊！我知道了！」我发出一声惊呼，倒是把刚挂电话的师兄吓了一跳。「怎么了？你知道啥了？」师兄狐疑地看着我。

「《七里香》第一句！我们光记着问患者有没有接触鸡鸭，只考虑了禽流感，其实还有鸟类！你说会不会是鹦鹉热？」我激动地问道。

「这次还真让你猜中了，」师兄扬了扬手机，「刚钱哥给我来电话了， NGS 测序结果出来了，是鹦鹉热衣原体。 」

04.

当我们把这个结果告诉患者家属的时候，他们显然还有些懵：「啥叫鹦鹉热？我们家也从来不养鹦鹉的呀。」

「鹦鹉热有时候也被叫『鸟热』，通常是因为接触鸟类被传染的。你们仔细回想一下，您父亲是不是之前接触过什么鸟类？比如麻雀、鸽子之类的？」

图源：图虫创意

经患者和家属回忆， 患者确实在 1 个月前捡过一只鸽子 ，但带回家后随即就又放生了，加上中间间隔时间长，所以并未在意。我们给患者更换了多西环素联合治疗后，患者体温也就降了下来，其他情况也有所改善。

一周后，患者好转准备出院。家属来办手续的时候还特地给科室送了两个大西瓜，我却总感觉受之有愧。如果能在问病史的时候多问一句，是不是患者的病因就能早一点发现了？

「我知道你在想什么， 你是不是觉得都是自己的原因害得病情拖那么久？ 」师兄一边啃着刚切好的西瓜，一边对我说道，「有责任心是好事，但其实很多时候我们都是在做排除法，或者要随着病情发展诊断才能一步一步被纠正。你别把自己当成 NGS 了，好像一眼啥都能看出来似的。」

「但是主任那个时候让我做 NGS，是不是早就看出来是鹦鹉热了？」我带着问题又去问主任，却得到了另一份答案。

「其实我也不能完全确定，不过八九不离十。」主任说道，「你还记得患者的体温当时是多少吗？」

这个我倒是印象深刻，「刚入院只有 38.5 ℃，第二天就 39 ℃ 多了，基本上那几天都是快 40 ℃ 的水平。」

「那你再想想，患者当时的脉率是多少？」

我翻开手机相册，里面有我拍的检查单照片。「刚开始是 118，到后面 40 ℃的时候反而只有 110 了…… 脉搏不应该随着体温而上升的吗……难道是相对缓脉？ 」

「脑袋还算灵光。患者有肺炎表现但白细胞却是正常范围，PCT 升高，头痛、肌痛，再加上相对缓脉，基本上可以往非典型肺炎的方向考虑了。大概率是军团菌或者鹦鹉热，所以我说，八九不离十。」