急性胰腺炎的影像术语（第二部分）：胰腺假性囊肿与胰腺包裹性坏死

文献来源：

肖波,张小明,徐海波.急性胰腺炎的影像术语：胰腺假性囊肿与胰腺包裹性坏死（二）[J].放射学实践,2019,34(11):1207-1211 .

【摘要】 急性胰腺炎（AP ）是一种具有挑战性的消化系统急腹症。病程早期可出现全身炎症反应综合征和呼吸、循环、泌尿系统的器官功能衰竭，此阶段主要依靠临床和实验室检查来指导相关治疗，影像学检查起补充作用。但本病一旦进入后期阶段（主要是中度重症和重症胰腺炎），患者通常会伴发一系列局部并发症，此时影像学检查（主要为超声、 CT 和 MRI ）将发挥不可替代的作用。 2012 年亚特兰大修订版分类和国际共识就急性胰腺炎的各种局部并发症进行了重新命名，其目的在于规范相关术语和不同学科之间、不同机构之间的学术交流。但是，我们发现日常影像学诊疗报告和国内学术交流中依然存在不少的术语误用或不准确的地方，尤其是误用“ 假性囊肿（Pseudocyst ） ” 一词。这可能与对假性囊肿和包裹性坏死（ WON ） CT/MRI 鉴别诊断的认识不足有关，故而笔者在本文中着重介绍两者的异同点以及在书写影像学报告中容易出错的地方，皆在规范胰腺炎相关影像术语、促进学科间学术交流。

急性胰腺炎（ acutepancreatitis ， AP ）属于常见病、多发病，常因急腹症表现以急诊方式入院，成为住院治疗的消化系统疾病的重要组成部分。 2012 年新亚特兰大分类在既往胰腺炎分类的基础之上，引入了“中度重症胰腺炎”的概念 ^[1-4] 。将急性胰腺炎的临床严重程度重新划分为三种类型：轻症、中度重症、重症胰腺炎 ^[1-4] 。鉴别轻症和非轻症胰腺炎的要点为是否存在局部 / 系统并发症和器官功能衰竭；鉴别中度重症和重症胰腺炎的要点为器官功能衰竭的时间是否超过症状发作后 48h ^[1-4] 。在急性胰腺炎的早期（发病后 1 周内），本病的诊断和患者的严重程度评估、治疗方式的选择主要依赖于临床表现和实验室检查。而随着病程的迁延（主要是中度重症和重症胰腺炎），患者会出现多种多样的局部并发症，包括胰腺假性囊肿（ Pancreaticpseudocyst ， PP ）、胰腺包裹性坏死（ Walled-offnecrosis ， WON ）、感染性并发症、血管性并发症、肠瘘等 ^[1-4] 。临床上，发现和诊断这些局部并发症常需要各种影像学检查。有关局部并发症的影像学分型，新亚特兰大分类系统已废除了“急性假性囊肿”等不准确的命名，重新澄清了相关术语。不过，笔者发现在日常的诊疗工作和学术交流中，仍然存在不少“术语错用或不规范”的地方（尤其是“假性囊肿”术语的误用）。这可能与对新指南的认识不足有关，另一方面可能是对某些 CT/MRI 鉴别诊断征象的理解存在误区，故而我们在参照新分类标准的前提下，结合自身的临床经验和科研发现，就急性胰腺炎相关液体积聚的后期并发症（ PP 和 WON ）作一简要介绍，旨在提高对相关病变的认识和促进影像术语的规范化使用，以利于日常影像诊断报告的正确书写和不同学科间的学术交流。

以下，我们分三个部分进行阐述：① PP 和 WON 在新亚特兰大分类中的相同点和鉴别要点；②临床工作中，影像学报告易误用的情况和相关正确命名；③当前仍然存在的问题和展望。

新亚特兰大分类： 胰腺假性囊肿（ PP ）和胰腺包裹性坏死（ WON ）的异同

1PP 与 WON 的相同点

PP 和 WON 的相同点包括以下 5 个方面 ^{[5 - 6]} ：①病程，急性胰腺炎发病后≥ 4 周形成；②形态，均呈圆形 / 卵圆形，并形成完整的包裹改变，有占位效应；③囊壁的病理特征，成熟的、纤维肉芽组织壁；④囊壁 CT/MRI 表现，在 CT 上呈软组织密度 /MRI 压脂 T ₂ WI 多为稍低信号，增强后囊壁可见环形强化；⑤内容物，均含有大量的液性成份（胰液）和丰富的胰酶，存在水（囊液）的 CT/MRI 特征表现。

2PP 与 WON 的不同点

关于 PP 和 WON 的临床特征、影像学表现及治疗方式的鉴别要点见表 1 。

影像学报告中关于 PP/WON 术语误用的常见情况和相关正确命名

按照新指南命名规则，在临床影像学诊断中，有以下五种情况容易造成术语误用：

2 CT 图像上，胰腺炎发病 4 周后出现的胰外液性积聚影因密度均匀、未见非液性成份影，随即报告为“ PP 形成”。需注意的是，如果患者的病理分型是坏死性胰腺炎，按照新的命名规则，其继发的包裹性积聚（即使 CT 未见确切坏死碎片）也应诊断为 WON ^[1-4] （图 3 ～ 4 ）。

图 1 胰腺假性囊肿（ PP ）和胰腺包裹性坏死（ WON ）的示意图。 新亚特兰大分类术语明确指出： PP 为仅含有液体的包裹性积聚，其内没有非液性成份； 而一旦发现其内有非液性成份（即使是很少量的）（箭），则应诊断为 WON 。 图 2 男， 33 岁，急性胰腺炎发病后 1 月余。 a ）冠状面 SSFSE T ₂ WI 示网膜囊巨大液性占位，易误报为“ PP ” ；b ）冠状面 SSFSE T ₂ WI 另一层面病变内部可见少量斑片状、条絮状低信号影（箭头），正确的诊断术语为：WON，坏死碎片量<10%。图 3 急性坏死性胰腺炎（ ANP ）发病 4 周后出现的包裹性液体积聚（箭），虽然其内未见非液性成份，按照新指南仍需诊断为 WON ，而不是 PP 。图 4 男， 60 岁，急性胰腺炎发病后 35 天。 a ）横轴面CT增强动脉晚期示左侧肾旁前间隙巨大液性占位、密度均匀，邻近降结肠受推移（箭），易误报为“ PP 形成”； b ）更上层面清晰显示该患者是坏死性胰腺炎，故前述病变的正确诊断应为 WON ；病变区见 CT 导向下的外引流管影（箭）。 P ：胰腺， N ：坏死灶。

3 CT 图像上，胰腺炎发病 4 周后出现的包裹性胰外液性积聚一旦延伸至胰腺实质内部，应被视为坏死性胰腺炎的病理类型，即使病变密度均匀、未见非液性成份，也需使用新术语： WON 形成 ^[1-4] （图 5 ～ 6 ）。

4 新亚特兰大分类已将术语“胰内假性囊肿”废除，故急性胰腺炎发病 4 周后出现胰腺内部的包裹性液体积聚，均应诊断为： WON （胰内型）或胰内 WON 形成 ^[1-4] （图 7 ～ 9 ）。

图 5 急性胰腺炎发病 4 周后出现胰外周包裹性液体积聚，不管其内是否可见非液性成份，一旦累及至胰腺实质内，按照新指南分类标准，均应诊断为 WON （胰周和胰内同时受累型），而不是 PP 。 图 6 男， 65 岁，急性胰腺炎发病后 1 月余。 横轴面 CT 增强动脉晚期示网膜囊区约 14 cm×9 cm 的类圆形包裹性液性占位，密度均匀、未见非液性成份，易误报成“ PP 形成”； 注意到该病变已经延伸至胰腺体部实质内（箭），故应诊断为 WON （胰周和胰内同时受累型）。 P ： 胰腺。图 7 急性胰腺炎发病 4 周后出现胰腺内的包裹性液体积聚，无论大小（或累及整个胰腺、或是胰内较小的包裹性积液），按照新指南分类，均需诊断为 WON （胰内型），而不是 PP 。 图 8 女， 76 岁，急性胰腺炎发病 2 月后。 横轴面 CT 增强静脉期示整个胰腺被水样密度影替代、呈包裹性，提示全胰包裹性液化性坏死，应诊断为 WON （胰内型），而不是 PP 。 图 9 男， 66 岁，急性胰腺炎。 a ）发病后 3 天， CT 增强动脉晚期示 胰腺头颈体大面积低密度影（箭头），提示坏死可能； b ） 发病后 1 月余横轴面 FSE 压脂 T ₂ WI 示胰腺颈体部包裹性液性积聚形成，正确的诊断为：胰内 WON 形成，同时，病灶内部可见非液性成份（箭）。 P ：胰腺。

5 在影像学诊断报告中，仍使用旧的命名如“胰周蜂窝组织炎”、“胰腺 / 胰周脓肿”。新亚特兰大分类标准已将上述术语弃用，正确的诊断术语为： WON 合并感染 / 感染性 WON ^{[1-4 ,13]} （图 10 ～ 11 ）。