OCC 2017｜宿燕岗：经房间隔穿刺左室心内膜电极植入CRT治疗现状

一、穿刺室间隔途径

2013年12月，Gamble JH等报道了首例经室间隔植入左室导线和电极的手术，术后1年，无出血或血栓栓塞事件发生，无心律失常事件发生。整体上，穿刺室间隔途径优点在于：不经过二尖瓣，避免术后加重二尖瓣反流，以及如果需要拔除左室导线可能造成的二尖瓣损伤；不经过左房，栓塞事件风险相对减少；导线长度与右室起搏几乎无差异。当然，也存在一些缺点：需长期抗凝治疗；可能造成冠脉血管损伤；比如室水平残余分流导致血流动力学问题。目前，相关领域资料较少，仍有待进一步研究。

二、经主动脉途径

对于无导线电极经主动脉逆行植入左室心内膜，接受无线信号（电磁或超声信号）起搏；避免导线对二尖瓣和／主动脉瓣的影响，甚至可以不需要长期抗凝。在2013年5月，首次公布了3例人体成功应用无导线心内膜起搏实现CRT的报道（利用超声传递能量），术后6个月，患者症状、心脏结构与功能均有改善。之后的WiSE-CRT研究，通过评估利用无导线超声技术行左室心内膜起搏的安全性和可行性，入选的17例患者，12例成功植入CRT并完成随访。

三、穿刺房间隔途径

该途径是目前临床左室心内膜起搏最常用的入路。自1998年Jais等首次报道了从右侧股静脉和颈内静脉混合入路行左室心内膜起搏的双心室起搏技术，之后陆续有了个案或数例病例的报道。其中，经左锁骨下静脉穿刺房间隔最直接方便。另外，还可以使用经股静脉穿刺房间隔。2011年1月启动的ALSYNC研究使用经上腔静脉入路行房间隔穿刺，结果于2015年6月在EHRA年会上公布随访1年的结果，手术成功率为89％，CRT无反应者＞50％变为有效，无二尖瓣反流并发症。得出结论：自上腔静脉入路（单切口）植入左室心内膜导线是可行和安全的，左室心内膜起搏显示良好的疗效。但也存在一定的局限性：尚无自上腔静脉途径定位卵圆孔和穿间隔的可视标志；无对照组，不能确定获益／风险比；随访时间尚不够长。

四、左室心内膜起搏的优与劣

首先，左室心内膜起搏较心脏静脉途径行左室心外膜CRT相比，左室起搏阈值较低；几乎无膈神经刺激风险；更加符合生理性的激动顺序；选择左室起搏位点时选择性更多更方便；同时，有助于提高心室同步化效率。

当然，左室心内膜起搏也存在不可忽视的问题：手术本身较复杂，广泛开展依赖自锁骨下静脉穿刺房间隔器械的应用；长期抗凝及体循环栓塞风险；电极加重二尖瓣关闭不全和增加IE几率；需要拔除电极导线时可能会损伤二尖瓣、房间隔；现有的临床证据较少。

目前CRT疗法的标准起搏方式、所有大规模临床研究证明CRT疗效及制定的CRT疗法指南，所公认的术式均为经静脉心外膜途径。真正大规模推广左室心内膜起搏还需大样本对照临床试验，探索该技术的可行性。安全性和有效性。但不可否认，该疗法也为常规CRT植入失败或无反应者提供了一种前景值得期待的新方法。