术中碰上肺栓塞怎么办？乃们麻醉医生要淡定，且看此文~
作者丨斯梦未醒
来源丨医学界麻醉频道
患者资料
患者，女，52 岁，体重60 kg，因“右侧腰痛3天”入院，术前诊断：右侧输尿管结石，右肾重度积水。既往体健，无特殊病史。X线示双肺正常。余结果如下：
图 检查结果
麻醉前总结：
患者入室时血压 145/85 mmHg，心率 95 bpm，RR 16 bpm，T 36.8℃。辅检基本正常，心脏彩超示左房稍大，左室舒张功能减退，未见右向左分流先天孔道。
麻醉过程：
• 麻醉方式：静吸复合全麻+气管插管（加强型导管）；
• 麻醉诱导：咪达唑仑 2 mg，盐酸戊乙奎醚 0.2 mg，依托咪酯乳状注射液14 mg，舒芬太尼 20 ug，顺式阿曲库铵 12 mg顺序静脉缓慢注入，给氧去氮 5 分钟后行气管插管；
• 麻醉维持：丙泊酚（500 mg，5 mg /kg）加瑞芬太尼（1 mg，0.25 ug/kg.min )微量泵注射，低流量七氟烷吸入（1%-2%）。
术中突发状况，患者PETCO2 上升至 51 mmHg，SPO2下降至 90 %以下：
术中左桡动脉穿刺，连续监测 IBP、 SPO2、 EKG、 RR 、P、PETCO2 、气道压、潮气量、分钟通气量。患者插管后听诊及监测呼末二氧化碳分压曲线确定在气管内无误后妥善固定。取左侧卧位。人工气腹腹内压控制在 12 mmHg。
手术开始后 15 分钟，患者 PETCO2 由 30 mmHg上升至 51 mmHg，指脉搏血氧饱和度由 100 %下降至 90 %以下，加大氧流量无效。立即通知术者停止操作解除气腹，急查血气值显示：
随后 EKG 显示非特异 T 波异常，IBP 下降，最低值为 80/40 mmHg，考虑为静脉空气栓塞可能，取头低位，立即静脉快速滴注 2.5 %碳酸氢钠 125 ml，给予盐酸甲氧明泵注（0.02 mg /kg．h）维持血压，给予硝甘( 0.01 mg /kg．h)泵注改善心肌缺血，经处理观察30分钟后，PETCO2 缓慢下降至 45 mmHg，SPO2 维持在 94 % - 98 %，手术继续进行。
术毕患者苏醒顺利，呼之能睁眼，握拳有力，吸痰鼓肺。拒管严重后拔除气管导管，观察 30 分钟，吸空气 SPO2 维持在 92 %左右，氧枕面罩给氧送入ICU 观察。ICU 查血气值如下：
术后第一天患者诉略感胸闷不适，听诊未闻及明显杂音，继续观察；术后第二天转至泌尿外科普通病房，术后第七日出院。8 周后随访患者无异常。
一 、疑 问
1. 术中发生了什么？
2. 如何紧急处理？
3. 如何预防？
二 、临床思维要点
1. 结合临床表现及血气分析，患者高度疑似发生了二氧化碳微小气泡肺栓塞。患者术前检查心肺功能正常，建立气腹后约 15 分钟开始出现 PETCO2 值上升，低氧血症，血气值显示高碳酸血症，轻微酸中毒，后血压下降，需要泵注血管活性药物维持，故初步诊断为疑似 VAE(微小气泡肺栓塞)。
2. 一旦诊断明确或者高度疑似 VAE，立即解除气腹，加大氧流量，体位为左侧卧头低脚高位，使进入右心室的气泡聚集在心尖部（术野静脉压上升体位），防止其进入肺动脉。
若是清醒患者，立即气管插管后再同上处理，立即测血气值，根据结果进行纠酸等处理，血压下降给予血管活性药物静脉泵注或者缓慢推注。
3. VAE实际上是临床上一类常见的并发症，有时只是表现不明显而已。我们应提高对其的认识，时刻注意预防。
一旦发生严重的 VAE，有效处理措施是极为有限的，故始终要贯彻防重于治的思想。对于容易发生 VAE 的手术及麻醉操作（见表1）应谨慎小心。腔镜手术麻醉中应实施动静脉穿刺及持续 PETCO2 监测，便于早期发现早期诊断。中心静脉压升高常常提示肺栓塞，另外发生 VAE 时可以尝试通过中心静脉导管抽气。
表1 容易发生VAE的临床操作
围观群众搬好小板凳，敲黑板啦！
VAE
VAE 是临床上一类危险的围术期并发症，其发生隐匿，发作却很凶险。人们对 VAE的认识由来已久，但是近年来仍时有报道，其几乎可以发生在各种手术和麻醉操作当中，令人防不胜防。因此有必要对VAE相关的病理生理及预防处理等作一介绍，以提高临床对其的认识和警惕。
VAE 主要是指空气进入静脉系统，随后通过中心静脉进入到右心房、右心室、肺动脉。其发生首先需要满足两个基本条件：一是有空气进入血液的通道；二是需要有一定的压力差，即静脉压力相对低于大气压，或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。
本例腹腔镜右肾切除术患者出现的气体栓塞则是可能由于静脉出现破孔，在充气腹时，气体在压力作用下直接进入循环，患者实施的是气管插管全麻，又正好是左侧卧头低脚高位，可能气泡为微小气泡，发现及时，未在右心室形成气栓。另外患者亦无右向左分流先天孔道，故临床表现不典型，经过及时处理后手术继续进行。
随着腔镜技术和腔镜器械的发展，腹腔镜手术已不再局限于胆囊切除，而是被广泛应用于肝、脾、肾及肾上腺等疾病的治疗。由于建立气腹的二氧化碳容易通过腹膜、脏器组织及静脉破口吸收入循环，气栓已经成为出血之外另一个严重的腔镜并发症。对肾脏疾病的患者来说，腹腔镜肾切除术是微创且安全有效的外科治疗手段，但因需要建立气腹，不可避免存在气栓的风险。气体栓塞的发生率非常低，大约 0.002% - 0.02%，一旦发生其致死率却可高达 50%。
VAE分类
通常腹腔镜下手术时二氧化碳栓塞症有巨大气泡栓塞型和微小气泡栓塞型两种类型。
1. 巨大气泡栓塞
• 症状
与通常的肺血栓和栓塞症同样,发病时急剧地出现呼气中二氧化碳分压降低, 另有血压下降、心律失常、低氧血症、高二氧化碳血症、心音异常、心电图变化等症状。
• 处置
立即改换成气体不进入静脉内的手术体位，并立即停止送，解除气腹更换成术野静脉压上升体位。血压降低时使用血管兴奋药和儿茶酚胺类药物，低氧血症时吸入高浓度氧。
• 预后
因阻塞血管的二氧化碳易溶于血中，通过治疗临床所见可迅速消失和恢复是其特征。虽然也有致死的报道，但发病后如能度过巨大气泡溶于血中的危险期，预后同样良好。
2. 微小气泡栓塞
• 症状
据报道，初期呼气终末二氧化碳分压突然上升，其后30秒左右开始缓慢降低。持续监测呼气终末二氧化碳分压很重要。据肺血流闪烁扫描研究确认，微小肺栓塞患者组比未栓塞患者组气腹中呼气终末二氧化碳分压有所上升。认为这些微小气泡所致的肺栓塞或者循环状态无变化，即使有也比较轻微。
• 处置
空气栓塞，尤其二氧化碳气泡引起的气栓时，确保充分换气的同时，应改变吸入气中的氧含量，降低气泡成分的分压，缩短气泡溶于血中的时间。随着气腹时间的延长,发生肺栓塞症的危险性也增大，故尽量缩短气腹的时间很重要。
• 预后
手术结束后，可见轻度的高二氧化碳血症和低氧血症，发生循环衰竭的情况极少。据术后肺血流闪烁扫描研究报道，术后 25 日可残留全肺野弥漫性缺损像，但12 周缺损像消失。因此认为，二氧化碳引起的肺栓塞症，随着时间延长可早期消失，但完全消失需要 12 周。
分析本文病例气栓的可能原因：
1. 二氧化碳经过腹膜或者破损的静脉快速进入循环，大大超过肺生理性的过滤功能，使气体经静脉系统进入动脉系统；
2. 麻醉维持所使用的气体麻醉药（七氟烷）降低肺对气体的过滤能力。
VAE的监测方法
临床上用来监测判断VAE的手段有多种，以经食管超声（TOE）最为敏感直观，小至0.02 mL/kg 的空气或 5 -10 um 的气泡均可探知，目前认为是判断 VAE 的金标准。
其次为心前区多普勒，该方法无创、使用方便，对心内气栓非常敏感，少量空气（约0.25ml）进入即可感知，并出现声音的变化。国外坐位手术时一般都常规使用，放置在胸骨右侧第 3 与第 6 间隙。
二氧化碳描记图应用最广，但仅中度敏感。它对心前区多普勒的功能进行了补充，它可以区分超声检测到的气栓是否会对血液动力学产生影响。如超声发现气栓，但是PETCO2无降低，说明空气进入的量尚未对循环造成影响。
肺动脉导管反映 VAE 稍滞后，它主要在气栓引起继发性的肺动脉压力升高后才有提示作用，但其优点是在 VAE 发生时有治疗作用。第4版的《Clinical Anesthesia》建议坐位神经外科手术应常规行肺动脉置管。呼气末 N2 对 VAE 的监测是特异的，但敏感性低于呼气末的 CO2。
本例实施的是气管内全麻，麻醉中持续监测 PETCO2，及时发现并迅速对症处理，未出现漏诊误诊。因此，无论是采用何种麻醉方法在二氧化碳气腹手术中监测PETCO2 都是十分必要的。
VAE诊断
临床上诊断VAE的依据主要有3条：食管或胸前听诊闻及“磨轮样杂音（mill-wheel murmur）”；呼气末 CO2 分压下降；超声发现心内气栓。其它辅助诊断的措施主要包括：患者有发生 VAE 的危险因素（如坐位下行开颅手术、腔镜手术等），突然发生的低血压、缺氧、心动过缓，以及通过中心静脉导管回抽到气泡等等。本例PETCO2 轻度升高，可能是发现早且气泡为微小气泡缘故。
VAE预防
坐位神经外科手术必须在气管插管、控制呼吸的全麻下进行。因为自主呼吸时胸腔内的负压可能增加 VAE 发生的风险。在将体位改变为坐位之前必须先下肢裹弹力绷带，尽早补充足够的容量，以提高中心静脉压；麻醉中应避免使用 N2O。有人推荐使用间歇性颈静脉压迫，配合呼气末正压（PEEP）及抗重力组合裤（Anti-gravity suit）等方法，认为对预防气栓有效。
其他操作时如何预防VAE，则需要具体情况具体对待。如中心静脉穿刺时需注意让患者保持头低足高的体位（Trendelenburg位），导管内时刻注意充满盐水等等。如要拔除中心静脉静脉导管，亦应选择Trendelenburg位，并在患者深吸气末屏住呼吸后拔除。
对于高危手术，应该常规使用心前区多普勒监测，必要时使用 TOE，可以及早发现，及早预防处理。
VAE的治疗措施
快速诊断和及时有效的治疗一般可成功救治此类致命的气体栓塞患者。气栓的管理目标是阻止气体进一步进入循环并保持血流动力学稳定，一旦发生应立即采取相应的措施：
1. 立刻停止充气，降低气腹压；
2. 将患者置于头低脚高的左侧卧位，使进入右心室的气泡聚集在心尖部，防止其进入肺动脉；
3. 一旦发生心脏骤停就要及时行心肺复苏和电除颤，维持循环的同时还能将空气从肺动脉流出道挤压到较小的肺血管内，解除右室流出道气体梗阻；
4. 将中心静脉导管插入右心房或右心室抽取气体，缓解气锁效应；
5. 若局部麻醉患者立即行气管插管纯氧呼吸机支持，充分的氧合改善缺氧的同时形成压力扩散梯度，使气泡内的二氧化碳气体释出，减少气栓的大小；
6. 输注大量的液体，提高静脉压，从而防止二氧化碳进一步进入静脉系统。
在成功救治后，一些微小的气泡可以在循环中停留10 - 30分钟，但最终会被吸收。
总之，随着腔镜技术在各个领域的不断推广和应用，气体栓塞必须被视为术中突发性呼吸循环衰竭的可能原因，快速诊断和及时治疗能预防致命性气体栓塞所导致的严重后果。
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