一文读懂 CADASIL

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-05-16 19:40

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伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）是最常见的单基因遗传性脑小血管病，由于研究证据有限，目前国内外尚没有诊疗指南发布。

为增加临床对该疾病诊疗的认识并方便学习，本文根据《中国 CADASIL 临床诊疗专家共识（2022 版）》对该病的诊治进行简单整理，具体如下。

一、临床症状

主要包括偏头痛、卒中发作（以缺血性卒中多见）、淡漠和情感障碍、步态障碍以及认知功能减退等。偏头痛常为首发症状，中国内地的报道显示 CADASIL 患者的偏头痛患病率为 20.3%～39.6%。

缺血性卒中和短暂性脑缺血发作最常见，见于 35%～85% 症状性 CADASIL 患者，大多数不合并常见的血管病危险因素，且容易复发（平均 2～5 次）。最常见的卒中类型为腔隙综合征，病因为小动脉闭塞型；极少数为大血管分布区的梗死。在疾病后期会出现不同程度的血管性认知功能障碍。

二、诊断

当患者存在典型的临床和影像学表现时，应怀疑为 CADASIL。对于伴早发卒中或痴呆家族史，不合并危险因素或危险因素控制良好、难以解释的复发性腔隙性卒中，且较早出现认知障碍者需要怀疑 CADASIL。

CADASIL 患者的常见影像学改变包括白质高信号（WMH）、腔隙性梗死、微出血、扩大的血管周围间隙以及脑萎缩。WMH 是 CADASIL 最早和最常见的 MRI 改变，额叶是病变负荷最重的部位，其次是颞叶和岛叶。

携带 ApoEε2 基因型的 CADASIL 患 WMH 负荷更高。颞极、外囊及额上回的 WMH 被认为是本病的特征性影像改变，但也可能不存在。

基因检测是 CADASIL 的首选诊断方法；当患者存在典型的临床和影像学表现

时，发现经典 NOTCH3 致病性突变（突变影响 EGFr 重复片段内半胱氨酸残基数目），可以确诊 CADASIL。

NOTCH3 基因 23 个外显子筛查阴性，但临床症状和 MRI 高度提示 CADASIL，或者 NOTCH3 基因筛查发现一段未知的变异序列且不在半胱氨酸残基上时，建议进行皮肤活检。皮肤活检电镜下证实小动脉内存在特征性 GOM 沉积可以确诊 CADASIL。

三、卒中危险因素控制

高血压与 CADASIL 患者的卒中风险显著相关。对于血压正常的 CADASIL 患

者，推荐积极监测血压，并对高血压患病的危险因素进行控制。对于合并高血压的 CADASIL 患者，建议使用药物等方法使血压达标。

抗血小板、降脂和其他药物治疗对 CADASIL 患者卒中的预防效果尚不明确，建议遵循相关最新卒中二级预防指南执行。

虽然并无直接证据，但鉴于吸烟和饮酒会增加脑血管病风险，建议戒烟、戒酒。

四、卒中治疗

当 CADASIL 患者出现急性缺血性脑卒中时，建议遵循《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018》的相关原则进行评估；CADASIL 患者出现的急性脑卒中若符合小动脉闭塞，且排除大动脉粥样硬化、心源性栓塞等其他病因，应用静脉溶栓、抗血小板或抗凝药物、他汀类药物治疗的有效性及安全性尚待进一步研究证实。

目前上述药物应根据具体情况个体化应用。

五、认知功能改善

对于合并认知功能障碍的 CADASIL 患者建议参照中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会发布的《2019 年中国血管性认知障碍诊治指南》进行非药物干预。对于合并认知障碍的 CADASIL 患者，应用胆碱酯酶抑制剂的安全性与阿尔茨海默病患者相似，其有效性待进一步研究证实。

六、偏头痛的治疗

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