【JCO】依鲁替尼失败后，CLL患者采用CAR-T治疗可行吗？

慢性淋巴细胞白血病是最常见的成人白血病。最近，美国FDA批准了一种布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂依鲁替尼，用作复发和难治性CLL的初始治疗及随后的一线治疗。虽然依鲁替尼的总应答率（ORR）较高，但是完全应答（CR）率较低，并且发生疾病进展的患者具有较短的生存期。一项研究显示，其中位总生存期（OS）仅为3个月。

对于难治性B细胞急性淋巴细胞白血病（ALL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者，淋巴细胞删除性化疗后进行CD19特异性嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞输注，已经使他们产生了较高的应答率。一项小型研究显示，CD19 CAR-T细胞输注可造成CLL患者持久缓解，但是研究中的患者既往未接受过依鲁替尼治疗。此项研究，旨在评估既往依鲁替尼治疗失败后的CLL患者，使用CD19 CAR-T细胞输注治疗的安全性和可行性。

这是一项I/II期开放性临床试验。CAR-T细胞的输注剂量水平（DL）为：DL1（2×105CAR-T细胞/kg）、DL2（2×106CAR-T细胞/kg）和DL3（2×107CAR-T细胞/kg）。CLL患者的入组标准为，抗CD20抗体和氟达拉滨（Flu）或苯达莫司汀治疗失败。淋巴细胞删除性化疗由环磷酰胺（Cy）、Flu或Cy+Flu组成，化疗后输注CAR-T细胞。

淋巴结应答通过国际慢性淋巴细胞白血病工作组（IWCLL）标准确定。淋巴细胞删除性化疗前和CAR-T细胞输注后4周时获取骨髓活检。使用国立癌症研究所不良事件常见毒性标准对毒性进行分级。

患者特征：

研究入组了24例患者（中位年龄61岁；范围，40~73岁）。淋巴细胞删除性化疗前，具有骨髓异常B细胞的患者百分比的中位值为61.6%（范围：0%~96%）。23例患者具有淋巴结病，2例具有中枢神经系统疾病。进行CT和PET检查的15例患者中，有14例具有氟脱氧葡萄糖（FDG）狂热病。

在接受包含Flu和利妥昔单抗的治疗方案后，23例患者出现难治性或复发性疾病。1例苯达莫司汀+利妥昔单抗治疗的患者出现治疗失败。所有患者都接受了依鲁替尼治疗（中位治疗时间，13个月；范围，0.75~39个月），其中19例患者接受依鲁替尼治疗期间出现疾病进展，3例患者对依鲁替尼不耐受。9/19例疾病进展的患者中，检测到与依鲁替尼耐药相关的突变（47%；BTK，7例；PLCG2，2例）。

淋巴细胞删除性化疗和CD19 CAR-T细胞输注：

4例患者CAR-T细胞输注的剂量水平为DL1，19例为DL2，1例为DL3。初始再分期后，6例疾病持续或复发的患者接受了第二周期的淋巴细胞删除性化疗和CAR-T细胞输注。

体内CAR-T细胞峰值与血液中异常B细胞绝对计数、骨髓异常B细胞百分比、淋巴细胞删除性化疗前肿瘤横截面积之间具有正相关性；FDG狂热病患者中，CAR-T细胞扩增和CAR-T细胞最大标准摄入值之间具有负相关性。≥6个月时，定量聚合酶链反应检测到所有患者的血液中都具有CAR-T细胞（见图1）。

图1：血液中CAR-T细胞峰值与开始淋巴细胞删除性化疗前肿瘤负担的相关性

毒性评估：

多数患者出现了预期的淋巴细胞删除性化疗相关的毒性。20/24例患者出现细胞因子释放综合征（CRS），其中的18例为1~2级，1例为4级，1例为5级。8/24例患者出现神经毒性，其中的2例为1~2级，5例为3级，1例为5级。所有发生神经毒性的患者也发生了CRS。2例患者需要重症监护，其中的1例在输注2×106CAR-T细胞/kg后发生致命性神经毒性。其他患者的神经毒性可逆。

与CRS和神经毒性相关的因素：

单变量分析中，CAR-T细胞输注后的首个48小时内，发生≥2级神经毒性的患者具有较高的γ-干扰和白细胞介素-10水平。逐步多元回归分析中，也表现出了γ-干扰（P=0.034）和白细胞介素-10（P=0.045）与≥2级神经毒性之间的相关性（见图2）。

图2：与CRS和神经毒性相关的因素

淋巴结应答率：

CAR-T细胞输注后4周，IWCLL标准确定的总应答率（包括完全应答（CR）和/或部分应答（PR））为71%（17/24）。

20例患者接受了Cy+Flu的淋巴细胞删除性化疗，并以最大耐受剂量（≤2×106CAR-T细胞/kg）或以下接受了CD19 CAR-T细胞输注。根据IWCLL影像标准，其中19例患者在 CAR-T细胞输注后4周时，淋巴结应答率为74%（14/19；95% CI，49%~91%），CR率为21%（4/19），PR率为53%（10/19）。

与治疗失败相比，淋巴结应答与较长的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）相关；实现PR的患者，其PFS和OS非劣效于实现CR的患者（见图3）。

图3：与CAR-T细胞输注应答相关的因素

IGH序列与PFS和OS：

15/17例（88%）CAR-T细胞输注前骨髓受累的患者在CAR-T细胞输注后，流式细胞仪检查显示，骨髓病变完全清除。12例患者经深度IGH测序，其中7例患者（58%）的骨髓中未检测到恶性IGH序列。IWCLL标准确定具有应答的CLL患者中，骨髓中无恶性IGH克隆与CAR-T细胞免疫治疗后100%的无进展生存率和总生存率相关（中位随访6.6个月）。IWCLL标准确定的淋巴结PR或CR患者中，无进展生存率相似（见图4）。

　　图4：IGH序列与PFS和OS之间的相关性

CD19 CAR-T细胞输注在依鲁替尼治疗失败后的高风险CLL患者中高度有效。

具有复杂细胞遗传学的复发和/或难治性CLL患者中，依鲁替尼治疗后具有较短的预期生存期。此研究表明，CAR-T细胞输注4周后，仅根据肿瘤大小而过早的对疾病再分期，并不是预后的最佳决定因素。需要进行额外的研究来确定，诸如IGH测序、PET影像或CAR-T细胞免疫治疗后延迟再分期等策略，能识别可从额外的CAR-T细胞输注中获益从而改善结局的患者。

虽然骨髓疾病对CAR-T治疗高度应答，但并不常见完全清除淋巴结病，这表明恶性淋巴结环境可能存在有损CAR-T细胞浸润和/或功能的因素。

本研究显示，肿瘤负担与CAR-T细胞扩增、CRS和神经毒性相关。因此，调整与肿瘤负担相关的CAR-T细胞输注剂量将进一步改善CLL患者的结局。

http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2017.72.8519

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