小儿气管插管致呼吸道损伤及皮下气肿
【案例回顾】
例1:男,1岁,体重7kg,因患先天性唇腭裂拟在全麻下行唇裂修复术。
入院各项化验检查及X线胸透无异常。
术前半小时肌注阿托品0.2mg,入手术室后肌注氯胺酮35mg,建立静脉通路并缓慢给予安定2.5mg、羟丁酸钠500mg麻醉诱导。
测心率112次/分、SpO2为99%,因患儿唇腭裂在左侧,喉镜窥视声门时镜片很易嵌顿于牙槽突的凹陷中,声门难以显露,反复尝试三次均失败,经换人后再次试插方成功(4.0ID气管导管)。
术中保留自主呼吸并持续给氧吸入,间断静脉注射氯胺酮麻醉维持,患儿心率122~139次/分、SpO2为99%~100%,手术进行约50分钟,患儿pO2由99%下降至95%,两分钟后SpO2又下降为90%、心率171次/分,出现呼吸困难,改手控辅助呼吸,双肺听诊呼吸音较麻醉前明显降低,并发现
患儿颈部及前胸有皮下气肿
,随后SpO2下降为83%。
即刻手术床边拍胸片显示:双侧气胸并纵隔加宽。
立即行胸腔闭式引流术,短时间内呼吸困难缓解,SpO2上升至98%,心率为121次/分。
例2:女,剖宫产娩出后发生新生儿窒息,故紧急行气管插管,首次插管未能成功,再次插管时导管内放入金属管芯,反复三次方插管成功,行手控通气呼吸时感觉气道阻力逐渐增高。
随后发现
患儿颈部、胸部明显皮下气肿
。
在确定导管位置时,不慎将导管脱出2cm,手控呼吸时,气体从口腔溢出,立即退出导管,行面罩加压供氧,但颈、胸部气肿更加严重,再次插管失败,终因未能建立有效通气,缺氧窒息死亡。
【分析与讨论】
新生儿、婴儿咽腔
组织疏松
,一旦破损后,手控呼吸或正压通气,很易发生皮下、组织间隙及纵隔气肿或气胸。
上述两例患儿在插管期间发生皮下气肿,其原因是反复
多次喉镜窥视
和试插过程中,或在忙乱中使
金属管芯
露出导管前端,引起咽喉组织损伤,致使气体从破损处进入组织间隙,造成皮下气肿与气胸。
在紧急气管内插管期间,由于首次插管失败,再次插管时往往动作粗暴或用力不当。
当患儿出现呼吸异常、低氧血症或窒息时,其操作者更易急躁、慌张、动作不协调,甚至出现用力过大,极易导致组织损伤。
在经面罩加压供氧时,很易造成皮下及组织间隙气肿。
例1患儿术中发生气胸与纵隔气肿,是在缓慢过程中形成。
唇裂患儿术中口腔内大都填塞纱布条,防止血液流入气管内(从气管导管周边滲入),当术中出现SO2下降时,改手控辅助呼吸,无意中易使
潮气量过大
,多余气体则从导管周边溢出声门,又由于口腔纱布条的填塞,阻挡了气体从导管周边外溢,故部分气体逐渐经破损处进入组织间隙,而引起气肿。
【防范与教训】
新生儿及婴儿气管内插管
不宜采用管芯
,尤其硬质金属管芯,如确实需要可选择较细且质地柔软的管芯,插入导管内应距导管
尖端短1cm
,并将管芯后端弯曲,使其固定不易向前滑动,且忌管芯露出导管。
若声门显露不清或困难时,避免盲目、蛮力或强行试插。
首次气管插管失败,估计再次试插把握不大,应请上级医或让插管熟练者实施,避免反复试插致使咽喉组织水肿,增加气管插管难度,杜绝不良后果。
上述病例来源于：
2001年出版的《麻醉意外》一书，
主编为王世泉，王世端。
