盐皮质激素受体抑制剂（MRA）螺内酯虽然在心力衰竭患者中有较多的临床研究证据，也被临床指南所推荐。然而，MRA在临床实践中使用明显不足，很重要的原因是该药物对血钾的提升作用。新型降脂药物环硅酸锆钠（SZC，利倍卓）被证明具有显著的降低血钾的作用，但是SZC在MRA治疗心力衰竭引起高血钾的患者中的应用较少。近期，JACC杂志发表了一项最新研究，探讨了这个话题。
REALIZE-K研究是一项前瞻性、双盲、随机撤药试验，旨在评估SZC在管理接受螺内酯治疗的症状性射血分数降低的心力衰竭患者高钾血症中的有效性和安全性，研究对象为患有射血分数降低的心力衰竭（HFrEF，纽约心脏协会功能分级II-IV；左心室射血分数≤40%）、最佳指南指导治疗（除盐皮质激素受体拮抗剂MRA外）以及现有或新发MRA诱导的高钾血症的患者。在开放标签导入期，参与者接受螺内酯滴定（目标：50毫克/天）；出现高钾血症的患者开始使用SZC。在SZC和螺内酯≥25毫克/天的情况下，血钾水平正常（3.5-5.0毫当量/升）的参与者被随机分配到继续使用SZC或安慰剂，持续6个月。主要终点是在螺内酯≥25毫克/天的情况下，无需高钾血症救援治疗（1-6个月）的正常血钾水平的最佳治疗反应。5个次要终点按层次进行测试。探索性终点包括经裁定的心血管死亡或心力衰竭（HF）恶化事件（住院和紧急就诊）的复合终点。
研究结果显示：总体而言，203名参与者被随机分配（SZC：102；安慰剂：101）。与安慰剂治疗的参与者相比，更高比例的SZC治疗参与者有最佳反应（71%对比36%；比值比：4.45；95%置信区间：2.89-6.86；_P_ < 0.001）。与安慰剂相比，SZC改善了前4个次要终点：在随机分配剂量的螺内酯下，无需救援治疗的正常血钾水平（58%对比23%；比值比：4.58；95%置信区间：2.78-7.55；_P_ < 0.001）；接受螺内酯≥25毫克/天（81%对比50%；比值比：4.33；95%置信区间：2.50-7.52；_P_ < 0.001）；高钾血症发生时间（风险比：0.51；95%置信区间：0.37-0.71；_P_ < 0.001）；以及因高钾血症减少或停用螺内酯的时间（风险比：0.37；95%置信区间：0.17-0.73；_P_ = 0.006）。在6个月时，堪萨斯城心肌病问卷-临床总结评分在两组间没有差异（-1.01分；95%置信区间：-6.64至4.63；_P_ = 0.72）。SZC和安慰剂组之间的不良事件（64%对比63%）和严重不良事件（23%对比22%）平衡。心血管（CV）死亡或心力衰竭恶化的复合终点在SZC组的11名（11%）参与者中发生（1例CV死亡，10例心力衰竭事件），而在安慰剂组的3名（3%）参与者中发生（1例CV死亡，2例心力衰竭事件；log-rank名义_P_ = 0.034）。
本研究通过经典的RCT试验证明了，在心力衰竭口服螺内酯且出现高钾血症的患者中，环硅酸锆钠被证明具有维持血钾正常水平和优化螺内酯治疗的作用。本研究提示，环硅酸锆钠具有优化心力衰竭患者螺内酯应用的作用，可能会成为未来心血管医生治疗心力衰竭的新策略。
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.11.014
张毅 MD, PhD, FACC, FESC，主任医师，副教授，博士生导师。担任上海市第十人民医院泛血管病中心/高血压中心主任，科研处副处长。
兼任中华医学会内科学分会青年副主任委员，中国心血管医生创新俱乐部CCI执行委员，中国CTO老伙计俱乐部成员，上海医学会高血压学组副组长，上海市优秀技术带头人,《每日毅讯》专栏作者，上海拳击协会理事。先后主持国家自然科学基金4项。在Lancet 2020（评论性文章）、Nature Aging 2024、Adv Sci 2020、Cardiovas Diabetol 2019、Eur J Intern Med 2024、Hypertension 2011/2021等杂志发表论文，H-index 23，ESI高被引论文1篇，主要工作被2023年欧洲高血压指南引用。2023年获中国医师协会《医师报》“推动行业力量·十大医学新锐”。2024年获上海市医学科技奖青年奖。申请21项国家发明专利，5项授权，1项已转化。
