『推荐理由』
糖尿病患者冠脉病变特点一般多为多支病变、弥漫性多处病变、血管脆性差（扩张后容易夹层）、病变容易进展，是令心内科介入医师头疼的病变。该患者造影提示LM根部狭窄，LAD口部、近远段狭窄，中间支开口狭窄，LCX近远段狭窄，RCA近段及PD狭窄。第一次PCI在IVUS指导下LAD-LM crossover一枚支架，第二次PCI RCA病变较前进展，处理了LCX远段及RCA近中段病变。第三次PCI LCX病变较前进展，于LCX近段至开口串联置入2枚支架。抗血小板治疗是保证冠心病患者长期获益的核心治疗，该患者存在糖尿病、多支血管病变、以及多枚支架置入等血栓高危因素，此类患者氯吡格雷治疗后的残余血小板活性明显高于一般人群，血栓风险高。替格瑞洛为患者首选的抗血小板药物。
病史资料（男，63岁，70 kg）
就诊时间： 2017年5月。
主诉： 反复胸痛伴头痛两年余，活动后胸闷4月。
现病史： 患者入院4个月前活动后出现胸闷症状，持续数分钟后症状自行缓解，伴头部胀痛，以双侧颞部为重，伴气促、大汗，无黑矇、头晕，无胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未行诊治。上诉症状反复出现，性质同前，多于活动后或情绪激动时出现，活动耐量较差，快速行走或上2~3层楼后需休息。为进一步诊断及治疗就诊，门诊以冠心病收入院。
危险因素： 高血压病2级，2型糖尿病。
既往史： 于2015年12月行PCI术治疗，置入2枚支架；于2016年1月行PCI术治疗，置入3枚支架；既往高血压病病史3年余；既往糖尿病病史2年余；10余年前曾患面瘫行针灸治疗；5年前被树木砸中胸骨，未予重视；2011年曾跌倒致腰椎骨折；自诉有“痛风”及“慢性浅表性胃炎”病史（具体不详）。
个人史： 吸烟史40余年，既往3~4包/天，近一年1包/天；饮酒40余年，6两/天，已戒酒1年余。
体格检查： 体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压137/60 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，无下肢静脉曲张，双下肢无浮肿。
实验室检查： 【cTnⅠ】0.006 ng/mL；【CK-MB】15 ng/mL；【血生化】Scr 67μmol/L，K+ 3.97 mmol/L；【血常规】WBC 15.27×109/L，N 65.4%，HGB 138 g/L。
入院心电图： Ⅰ、aVL、V5~V6导联ST段压低0.1~0.2mV伴T波倒置。
初步诊断
诊断依据： 患者中年男性，反复出现活动后胸痛伴头痛，2015年12月、2016年1月分别于我院行冠脉造影+支架置入术。近4月再发活动后胸闷症状。
病症： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛；冠状动脉支架置入后状态。2. 高血压病2级，很高危组；3. 2型糖尿病；4. 慢性浅表性胃炎；5. 痛风；6. 胆囊结石；7. 胸椎退行性病变；8. 腰椎骨折。
危险评估： 高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病。
给药情况： 1）阿司匹林片 100 mg po qd；2）替格瑞洛片 90 mg po bid；3）美托洛尔缓释片 95 mg po qd；4）阿托伐他汀钙片 20 mg po qn；5）二甲双胍片 500 mg po bid。
选用替格瑞洛理由： 患者为PCI术后，且合并DM及高血压，具高缺血风险，应进行更有效抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 2015年12月。
造影结果（一）： 左主干体尾部40%~50%狭窄；前降支口部90%狭窄，近段70%狭窄，D1近段70%~80%狭窄；中间支开口70%狭窄；回旋支近段30%~40%狭窄，远段80%狭窄。
造影结果（二）： 前降支中段心肌桥，收缩期40%~50%狭窄，远段80%~90%狭窄；RCA近段80%狭窄；PD远段80%~90%狭窄。
造影结论及应对策略： 冠脉分布呈右优型，左主干末端-LAD开口80%~85%狭窄，LAD近中段85%狭窄，远端弥漫狭窄90%，中间支开口50%，血流TIMI 3级；左回旋支全程弥漫性动脉粥样硬化，中远段85%狭窄，血流TIMI 3级；右冠状动脉近段80%狭窄，血流TIMI 3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程
手术过程（一）： 两条导丝分别进入前降支和中间支，LM-LAD行IVUS检查。
手术过程（二）： 预扩张后LM-LAD置入支架，支架内后扩张。
手术过程（三）： 置入支架后影像结果。
第二次冠脉造影
造影时间： 2016年1月。
造影结果（一）： LM-LAD原支架内无再狭窄，LCX近段60%狭窄，LCX远段85%狭窄。
造影结果（二）： LAD中段心肌桥，收缩期70%~80%狭窄, 远段95%狭窄；LCX远段85%狭窄。
造影结果（三）： LAD远段95%狭窄，RCA近段90%狭窄，中远段70%狭窄；PD远段95%狭窄。
造影结论及应对策略： 冠脉分布呈右优型，左主干末端-LAD近中段原支架无明显狭窄，血流TIMI 3级；左回旋支全程弥漫性动脉粥样硬化，中远段85%狭窄，血流TIMI 3级；右冠状动脉近段80%~85%狭窄，中段弥漫动脉粥样，最窄处约70%~80%，PD中段重度狭窄约95%，血流TIMI 3级。
第二次手术过程
手术过程（一）： LCX远段置入支架。
手术过程（二）： LCX置入支架后造影。
手术过程（三）： RCA中远段及近段先后分别置入支架。
手术过程（四）： RCA置入支架后造影。
第三次冠脉造影
造影时间： 2017年5月。
造影结果（一）： LM-LAD支架未见明显狭窄；LCX近段弥漫性病变70%~90%狭窄，OM1开口处50%~60%狭窄，OM2开口处70%~80%狭窄，远端支架未见明显狭窄。
造影结果（二）： 右冠状动脉支架未见明显狭窄，血流TIMI 3级。
造影结论及应对策略： 冠脉分布呈右优型，左主干支架未见明显狭窄；左前降支支架未见明显狭窄，血流TIMI 3级；左回旋支近段弥漫性病变70%~90%狭窄，OM1开口处50%~60%狭窄，OM2开口处70%~80%狭窄，远端支架未见明显狭窄，血流TIMI 3级；右冠状动脉支架未见明显狭窄，血流TIMI 3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
第三次手术过程
手术过程（一）： LCX置入第一枚支架。
手术过程（二）： LCX口部至近段置入第二枚支架，支架突入主干约1mm。
手术过程（三）： LM-LAD内预置的球囊释放，挤压突入到LM内的支架，LM-LAD与LM-LCX内球囊对吻扩张。
手术过程（四）： 最后造影结果。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林 100 mg qd； 替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀 20 mg qn；美托洛尔 47.5 mg qd；泮托拉唑肠溶片 40 mg qd。
病例总结
病变特点及其解决方案： 左主干支架未见明显狭窄；左前降支支架未见明显狭窄，血流TIMI 3级；左回旋支近端弥漫性病变70%~90%狭窄，OM1开口处50%~60%，OM2开口处70%~80%狭窄；远端支架未见明显狭窄；右冠状动脉支架未见明显狭窄；根据上述，应行PTCA+支架术，并进行积极抗血小板治疗。
需要更积极抗血小板治疗的理由： 1）PCI术后；2）冠脉病变复杂，弥漫性病变，多支病变，血栓风险高，死亡风险高；3）合并糖尿病及高血压，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。
证据引用： 1）2016中国PCI指南指出，对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛，与阿司匹林联合应用至少12个月。2）2015 ESC NSTE-ACS指南提出，替格瑞洛(负荷剂量180 mg，日剂量90 mg bid)：推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）。3）2014 ACC/AHA NSTE-ACS指南：无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均应该优选替格瑞洛，次选氯吡格雷。4）2016中国PCI指南强调：ACS合并复杂冠脉病变患者抗血小板治疗首选替格瑞洛。
其他总结： 左主干病变，多支病变，弥漫病变等复杂病变介入治疗后，应双联抗血小板治疗，在不明确患者基因代谢类型的情况下，首选替格瑞洛联合阿司匹林双抗。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾： 1）充分评估出血风险；2）急诊PCI时优先考虑应用；3）左主干病变，分叉病变，及弥漫长病变的患者优先使用；4）CTO病变开通介入治疗后优先使用。
病区抗血小板药物使用情况： 1）应用数量；300例。2）应用人群；复杂冠心病介入治疗后，急性心肌梗死介入治疗的患者。3）结果分析：应用替格瑞洛后，可减少因基因代谢类型为慢代谢患者急性支架内血栓的发生率。
医师介绍
王前程，主治医师，医学博士。擅长复杂冠心病（如CTO病变、左主干病变、分叉病变等）的介入治疗，擅长心内科急重症患者的抢救和治疗。能熟练应用IVUS（血管内超声）、FFR（血流储备分数测定）、OCT（光学相干断层显像）、旋磨、激光、IABP（主动脉内球囊反搏）等技术和操作协助处理复杂冠脉病变。
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