两个病例认识肺大泡相关性肺癌

病例摘要

患者男性，80岁，因“反复痰血1年”入院。患者1年前因受凉出现咳嗽、咳痰，痰中带少量血丝，无发热及盗汗，当地医院胸部CT(图1A)检查示“左上肺大泡形成，左肺上叶少许纤维化病灶”，支气管镜检查无异常，血生化全套、肿瘤全套、血沉、PPD试验等均无异常，经抗感染治疗后痰血减少而出院。

8个月前，因痰血反复就诊，胸部CT(图1B)示“左肺尖陈旧性肺结核伴空洞形成”，复查支气管镜无异常，考虑“结核性支气管扩张伴感染”，予抗感染治疗后痰血减少。

6个月前复查胸部CT(图1C)示“左上肺结核性空洞伴曲菌球形成”，予诊断性抗结核治疗1个月后，胸部CT(图1D)示 “病灶略有缩小”，但因肝功能损害而停止抗结核治疗。

2个月前胸部CT(图1E)示“左上肺病灶较前增大”，为进一步诊治而入院。

既往体健，曾吸烟1包/天×30年，已戒10年。查体：神清，浅表淋巴结无肿大，气管居中，胸廓无畸形，双肺语颤对称，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹查体正常。入院后三大常规、 PPD、血沉、生化全套、肿瘤全套等均无异常。为明确诊断而行经电视胸腔镜下探查，术中发现：左上肺肺尖部与胸壁粘连严重，肿块位于尖部，4 cm×3.5 cm，内后壁局部侵犯胸膜;术后常规病理报告：中分化鳞癌，送检淋巴结阴性;送检肺组织中未见结核性病变。

图A-E为病例一病灶由肺大泡到肺部肿块的演变过程

病例摘要

患者男性，40岁，因“咳嗽伴左胸痛1个月” 入院。患者1个月前出现无明显诱因干咳，伴左侧持续性胸痛，咳嗽时加剧，无畏寒、发热，无咯血，无乏力、盗汗，当地医院胸片(图2A)示“右上肺空洞，肺结核?”，胸部CT(图2B)示“右肺上叶前段可见空洞影，壁薄，局部见局限性增厚，外缘与侧胸壁胸膜有粘连表现，纵隔可见肿大淋巴结”，考虑为“肺结核”至结核病专科医院住院治疗。

住院期间痰找抗酸杆菌5次均阴性，血结核抗体阴性，PPD(+)，两次检测血癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA)分别为289.20 ng/mL、 329.10 ng/mL，行胸部CT增强扫描示“右肺上叶空洞内结节影，增强动脉期、静脉期未见明显强化”。因患者肺结核诊断依据不足，为进一步诊治转至本院。

既往体健，无烟酒嗜好。入院查体：浅表淋巴结无肿大，气管居中，胸廓无畸形，胸壁无压痛，双肺触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清，无干湿性啰音，心腹查体正常。患者入院后三大常规、凝血功能、血生化等检查均见异常，痰找抗酸杆菌2次阴性，血CEA为335.4 ng/mL。上腹部CT平扫未见明显异常，胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”。PET-CT检查报告为“右肺上叶肺癌伴双侧肺门、锁骨上淋巴结、左侧肋骨等多发转移”。为获得病理诊断而行电视胸腔镜下右肺上叶楔形切除术。术中见肿瘤位于右肺上叶前段，约2 cm，未与壁层胸膜粘连，边界欠清，肿瘤中央空洞坏死，呈灰白色。术后病理报告为“右上肺鳞腺混合癌”，术后予化疗。

图AB分别为病例二的胸片及胸部CT表现

上述两例病例为发生在肺大泡内壁的肺癌。因肺大泡位于肺上叶，易被误诊为“肺结核空洞”、“结核性空洞伴曲菌球形成”，但患者病程中均无结核中毒症状。影像学上，2例患者均表现为肺大泡内壁小结节，病例1则在胸部CT随访中发现肺大泡内结节性病变逐渐进展，最后占据整个肺大泡。

肺大泡

肺大泡是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。

诊断依据：

1.胸部X线检查：是诊断肺大泡最常用的方法。表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影。最大吸气时拍摄X线可明确肺大泡的数量、位置及真实大小。大泡周围可有受压致密的肺组织阴影，有时（如合并感染）泡腔内可见液平。

2.胸部CT检查：能清晰的显示大泡的大小、数量及范围，观察X线难以显示的大泡，明确大泡与肺实质的分界以及是否伴有其它肺部疾患，并有助于鉴别气胸和肺大泡。

体积大且靠近胸壁的肺大泡需要与气胸进行鉴别。胸片检查均可见局部肺野透亮度增高，但气胸病人胸片见局部完全无肺纹理，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大泡相反。另外，气胸常为突发起病，病情变化快，而肺大泡病情发展较慢。胸部CT是有效的鉴别诊断方法。巨大肺大泡与气胸鉴别困难时，作胸穿应慎重，以免刺破大泡，造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸。

肺大泡相关性肺癌

肺大泡相关性肺癌是原发性肺癌的一种特殊形式,鳞癌为主、患者多为吸烟男性.临床表现隐匿,早期较难确诊,且易被漏诊、误诊。肺大泡患者是肺癌的高危人群,应密切进行影像随访或进一步检查,对不能排除肺癌者应积极手术治疗。

影像学特点：（1）结节影位于或邻近肺大泡；（2）大泡壁部分或弥漫性增厚；（3）出现大泡的继发表现，如大泡直径的改变、液体的潴留及气胸。因此在临床工作中，必须对肺大泡内壁欠光整或内壁存在小结节的患者保持高度的重视，严密随访，及早发现恶性肿瘤。

当患者有肺气肿性的肺大泡及巨大肺大泡需定期进行胸部CT检查，同以往的影像资料比较可以实现肿瘤的早期发现，尤其在出现上述三种特征性的影像学表现时。

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