【华创医药】变局中的行业发展趋势——医药行业系列草根调研之五：江西省医疗机构调研

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近期我们调研了江西省南昌市的部分医疗机构，江西是从9月份刚开始实行药品零加成制度，也已开始执行了药品两票制。我们此次走访了南昌市不同级别的医院，涉及药剂科、检验科和基层医疗机构的负责人，同时我们也走访了南昌当地较大的第三方医学实验室。江西省的医保体系，以及实施药品零加成之后医院的补偿机制安排，与我们之前在北方和中南地区调研的情况具有比较明显的差异。本文我们将主要关注药品零加成、药占比、处方管理、重点监控药品、儿童医院用药结构特点和基层医疗机构的情况。江西省临检业务的情况我们将在下一期进行介绍。

1.药品零加成开始实施，补偿机制比较到位。

江西省从2017年9月开始实施药品零加成。和我们调研过的其他地区相比，江西省的政策比较宽松，药品零加成之后，按照之前药品加成部分总金额的80%平移到诊疗费等服务费用中去。而且，之前药品加成部分的金额是按照20%的进销加成比例计算。比如上一年度医院药品采购金额（不计算加成比例的采购金额）是一亿元，那么正常的药品加成比例是15%，即加成部分收入为1500万元，但是药品零加成之后，是按照20%的加成比例来测算，也就是2000万元的药品加成收入。然后按照2000万的药品零加成损失，其中的80%平移到服务费里面。这80%的平移部分中，5%是药品的仓储成本，80%通过提高诊疗费补偿（里面包含了药事服务费），10%通过政府转移支付补偿，5%通过医院内部加强管理，其实就是医院内部自行消化。所以江西省实施药品零加成之后，按照这样的制度设计，理论上对医院的收入影响应该很小。我们之前调研过的地区，药品零加成之后的补偿机制中，基本上都是大约50%的药品零加成损失要依靠政府补贴，而政府补贴又是难以实现的，所以医院要承担巨额的收入损失。

江西省在药品零加成之前，进行了大约为期半年的测算，药品零加成的损失几乎都已经转移到了服务费用的提升中，但是服务项目较多，各种服务费用的提升比例会有不同。至于具体效果，能否弥补零加成之后的损失，还需要半年的运行时间来观察。但是不管怎样，江西省的补偿机制安排还是比较有特色的。

2.药占比

药占比是目前医院考核的硬指标，我们所调研过的医院均对药占比制定了明确的目标要求，并且将指标分解下派到各个科室，直接和科室与医生的绩效挂钩。

我们此次所调研的江西大型医院，目前的药占比大约为33%左右。因为江西刚刚从九月份开始执行药品的零加成，取消药品零加成之前，药占比大约为38%左右，零加成之后直接下降了约5个点的药占比。目标是30%，从33%再压缩到30%，对于不同医院和不同科室，难度也不一样，儿童类专科医院的难度相对比较大，因为儿童专科医院的检查项目相对简单。所以医院对于临床处方合理化会进一步严格管理，并且对于处方外流也持比较开放的态度。

3.处方管理。

医院对于处方外流是开放的态度，能够降低医院的药占比，同时也是政策允许的。最终消费者在哪里购买药品，主要是取决于消费者的购买习惯，总的来讲，患者在药店购买的还是以非处方药为主，或者医院没有引进的药品。

医院内部对于处方合理化的管理是比较严格的，主要是药剂科承担这样的职责，医院安装有一个合理化用药的监控系统，和医院的HIS系统联网，实施分级管理，分若干个级别（我们调研的医院分了8个级别），禁用的药品系统是开不出来的；药的配伍——比如用盐水还是葡萄糖，还有剂量等，医生是可以灵活调节的，但是系统如果发现医生处方的剂量比说明书的大，系统会有提示，医生可以继续开处方，但是要承担相应的责任。从效果来看，这套系统对于院内处方合理化的监控还是比较好的。

4.重点监控药品。

和其他地方类似，江西省内的医院在表述方式上使用的“重点监控”药品，而非辅助用药。这一类药品还处于快速下降的状态。

我们特别关注了中药注射剂的情况，儿童和成人医院均对中药注射剂的使用均严格限制。不过我们发现各地医院对于中药注射剂的把握尺度是不同的，北方市场调研的时候，发现有的医院明确限制了中药注射剂的品种数量。江西的医院没有做数量的限制，以药典为准，丹参、鱼腥草、炎琥宁和热毒宁等等均有使用。特别对于儿童专科医院而言，儿童多发疾病比较集中，发热、呼吸道感染和消化疾病等等，细菌和病毒感染的情况比较多，由于国家对抗生素的使用限制严格，所以医院会更多地引进中药口服和注射剂药物（医院反映炎琥宁、鱼腥草和喜炎平等抗病毒效果都比较好）

医院重点监控排名前二十位的药品，不会停止这些药的使用，但是要分析、评价和点评等，合理的使用没问题，重点是要砍掉超适应症超说明书的使用情况。国家对抗菌药物管的很严，其他的药品是医院自己加强监管，因为对于辅助性和超适应症的药物国家是没有明确规定和直接管理的，所以医疗机构要自行监管。

5.儿童专科医院的用药情况。

此次我们重点关注了儿童类专科医院的用药情况。

（1）整体用药结构

儿童医院的病种和一般医院差异较大，比如高血压高血脂高血糖用药在儿童医院很少用到。儿童医院主要就是发热、退烧、抗病毒的药物比较多。抗菌药物在医院整体药品收入占比大约为12%左右，这个比例属于比较高了。然后是口服中成药，包括针对上呼吸道、消化和发烧等症状，该医院使用较多的中成药品牌包括神威和青春宝等等。

（2）抗菌素药物的使用情况

儿童的抗生素是受限制的，很多是没办法的选择，普通抗生素耐药性很高，高等的严格控制，有一些儿童不能用，比如氟喹诺酮类、氨基糖苷和四环素，而这些都是成人用的比较多的。头孢，β内酰胺和大环内酯用的是最主要的。

整体而言基层医院对抗生素的监管不是很严。乡镇医院基本上不准开输液，中心医院基本是限制级以下的。虽然规定很严格，但是还是有监管不到位的情况，县医院的应用还是比较乱。有观念的问题，基层医生习惯用抗菌药，特别是县级医院，所谓“三素一汤”——抗生素、激素、维生素+大输液——“套餐”。

拉氧头孢，海南海灵用的是日本的原料；还有一个浙江惠迪森，现在该医院用的都是浙江惠迪森的拉氧头孢。主要给新生儿用的比较多，是一个窄谱的抗菌药，总的来讲用的不是很多。

大环内酯抗生素一般选择辉瑞的，比如阿奇霉素；华北、东北制药的也会选择的。

（3）生长激素

儿童用药中除了抗生素和中成药，专科药使用的比较多。生物制品类的药物，包括生长因子和血液制品在内，价格相对都 比较贵，所以用量（数量）在医院排名不靠前，但是金额比较靠前的。

现在儿童性早熟的多了，所以生长激素现在应用很多，这个有家长心态的问题，就是希望小孩长高一点，也没什么副作用。而且也没有别的什么专门针对身高的药物。现在主要用的国产的重组生长激素，都是将近2000元一支，目前使用的主要是长春高新和丽珠的。

（4）血液病药物

儿童血液病很多，还有手足口病，川崎病等等。儿童血液病的治疗中如果需要靶向药物，医院不会限制，有需求就用，比如正大天晴的伊马替尼今年中标了，属于大病保险和大病救治。但是这类药物整体来看量不大。实体瘤不同，目前使用的主要还是紫杉醇、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱和三氧化二砷（砒霜）等。

（5）血液制品

临床使用金额比较大的是静丙，静丙的用量不算很大，但是金额比较靠前，价格贵，三四百元一支。静丙的价格没动，供应比较正常。医院对血液制品的临床应用管理很严，之前有患者把血液制品（比如白蛋白）当做营养品来用，现在要制定使用规则，必须达到诊断指标的要求才能用。

静丙、八因子和纤维蛋白等等，这些都是临床必须用药，现在的供应基本都能满足临床应用需求。现在国家在扩建单采浆站，性质上看是有资源药品的稀缺属性，但是一般的正常临床应用都是能够满足的，没听说过那里供应不上。

（6）血液制品的品牌选择

医院在品牌的选择上不受限制，毕竟是属于稀缺性质的药品，谁能供应就用谁的，价格都是一样的。比如博雅、华兰、蓉生和上海莱士等等。儿童医院用博雅生物的比较多，有一些历史渊源，当年白蛋白工艺变化，公司坚持投资搞冻干法，一直保障了儿童医院的供应，所以后来就采购该公司的比较多了。

6.新一轮招标情况。

前一段时间江西省的招标已经全部结束了，10月份开始执行。和上次相比，没有太大变化。降价的情况现在不好评估。单品的降幅能够看到，但是对于医药费用的总体影响要执行一段时间才能显现出来，因为要跟销量挂钩。如果量不变，价格下降，那是有意义的；如果价格降了很多但是销量也大幅下降，那对于整体医药费用的缩减就不好说了。此次招标对原研药、原研药过保护期的和国产优质仿制药会有倾斜措施，和其他药品分在一个组，但是会特殊考虑。还有品牌中药，比如河南宛西制药、正大青春宝和白云山等等这些老品牌。这也是根据专家的临床使用感受。江西这一轮招标，药品的价格全部都是确定的，国内有些地方的招标部分品种没有确定价格，是放了个口子可以谈，比如浙江和江苏等地。

7.南昌市中基层医疗机构情况。

中基层医疗机构的情况差异较大，此次我们走访了某企业集团下属的医院，该医院没有改制，还是企业所有，但是被托管了，自负盈亏。我们在国内其他地方也调研了基层医疗机构，完成改制的——比如引入民营资本，在经营方面感觉确实要好一些。而且引入民营资本的基层医疗机构和这种被第三方托管的医疗机构，都会根据当地的医保政策对就医患者的结构进行优化。南昌市医保支付能力相对有限，不能全额支付南昌市医保患者的报销费用，需要医疗机构分担，所以该基层医院更愿意接收非南昌市医保患者，因为现在医保可以异地结算，当地就医，参保地报销，不会给医院增加额外的负担。

分级诊疗给中基层医院带来扩容机遇，但是不同地区的医院差异较大，比如南昌市，大医院比较集中，之前吸引过来的基层患者很多都是周边县城居民，分级诊疗的推行将这些患者直接留在了当地，而对于南昌市的二级医院并没有明显的影响，尤其是企业下属的医院，而是对于县级医院或者社区医院的影响更显著。所以二级医院要走特色化的道路，我们调研的二级医院就是以骨科和创伤外科为特色科室。