嵌合抗原受体（CAR）T 细胞在靶向和消除 B 细胞谱系细胞方面具有高度的有效性。CAR T 细胞疗法已成为治疗复发或难治性 B 细胞恶性肿瘤的标准治疗方法。此外，具有消除B细胞和/或浆细胞能力的基因修饰 T 细胞在治疗自身免疫性疾病方面也展现出巨大的潜力。
近年来，以 CD19 和 B 细胞成熟抗原（BCMA）为基础的 CAR T 细胞疗法已应用于多种 B 细胞介导的自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮、特发性炎性肌病、系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系障碍、重症肌无力和多发性硬化症。
这种疗法的科学依据是，
通过深度清除 B 细胞，包括自身反应性 B 细胞克隆，可以恢复正常的免疫功能，称为免疫重置
。在这篇综述中，我们讨论了 CAR
T 细胞疗法在自身免疫性疾病中的重要方面，包括患者选择、安全性、疗效和医疗管理的相关考虑。这些考虑基于 CAR
T 细胞疗法在自身免疫性疾病中的早期经验，并且随着该领域的快速发展，这些问题将不断得到进一步的完善和适应。
这篇综述很长，此处摘取清淋预处理方案，分享如下：
CART细胞治疗自免疾病清淋方案的作用
通过促进 CAR T 细胞在识别抗原后的（稳态）扩展，清淋方案被认为是成功进行 CAR T 细胞疗法的关键组成部分。通过减少淋巴细胞，限制了 CAR T 细胞在细胞因子中的竞争，使少量输注的 CAR T 细胞（例如 50–100 × 10⁶ 细胞）得以扩展，并在全身各个部位深度清除 B 细胞。这一过程要求 CAR T 细胞增殖并迁移到淋巴和非淋巴组织，以成功清除数量上远超它们的 B 细胞群。如果 CAR T 细胞的获取、数量和/或功能不足，将无法实现这一目标。包括微生物组在内的多种因素可能会影响这一过程。
最常用的清淋方案是环磷酰胺（通常为 0.75–1.5 g/m²）和氟达拉滨（通常为 75–90 mg/m²）的组合
。这一方案是针对 B 细胞恶性肿瘤的抗CD19 CAR T 细胞疗法的有效前提。氟达拉滨的剂量与 B 细胞恶性肿瘤中 CAR T 细胞治疗的扩展、不良反应和疗效有直接关系。至今为止，所有接受 CAR T 细胞治疗的自身免疫性疾病患者，在接受自体 CAR T 细胞输注之前，均先进行了基于氟达拉滨和/或环磷酰胺的清淋方案。然而，是否需要清淋方案来实现自身免疫性疾病中的成功 CAR T 细胞治疗尚不明确；但这一方案可能是必需的，因为患者通常具有完整的、化疗预处理较少且常常过度活化的 T 细胞系统，并且骨髓中的细胞储备正常，这些都能够与 CAR T 细胞竞争。
事实上，在自身免疫性疾病治疗中观察到的现象是，CAR T 细胞在治疗过程中迅速消失，并且 B 细胞在平均 3 个月后重新出现，这表明 CAR T 细胞在自身免疫性疾病患者中释放到一个竞争激烈的环境中。此外，与恶性疾病相比，自身免疫性疾病背景下提供给 CAR T 细胞的抗原刺激较低，这可能会加速 CAR T 细胞群体的收缩，突显了在这一情境下稳态增殖的重要性。清淋方案还可能有助于免疫系统的重置。尽管 T 细胞的深度消除是暂时的，但可能会使初始 B 细胞的重建更好，从而部分重置 T 细胞的免疫系统。
尽管在使用 CAR T 细胞治疗自身免疫性疾病时，停止清淋方案可能并不可取，但降低剂量是可行的。初步数据显示，即使导致的淋巴细胞减少不那么显著，较弱的清淋方案（500 mg/m² 环磷酰胺和 37.5 mg/m² 氟达拉滨）也不会削弱 CAR T 细胞治疗的疗效。对于肾功能受损的患者，清淋方案的剂量也需要降低。在治疗自身免疫性疾病时，仍需进一步研究以确定理想的清淋方案方案。
还应考虑使用替代的清淋方案。例如，在 CAR T 细胞输注前应用烷化剂苯达莫司汀似乎可以在骨髓中创造一个炎症较少的环境，并且可能比其他清淋方案引起的毒性更小。然而，是否需要在治疗自身免疫性疾病时使用替代剂尚不明确，特别是考虑到目前观察到的细胞因子释放综合征和免疫细胞相关神经毒性综合征的发生率低于 B 细胞恶性肿瘤的治疗。
清淋方案可能在治疗自身免疫性疾病的早期阶段部分支持 CAR T 细胞疗法的疗效，但这种方法不太可能有助于实现长期的无药缓解。多项证据支持这一观点。首先，清淋方案后，T 细胞在前两周内迅速恢复，未见该方案对 T 细胞的持续影响。其次，对于接受环磷酰胺治疗自身免疫性疾病并产生临床反应的患者，环磷酰胺的治疗剂量比清淋方案方案中的剂量高出七倍。第三，尽管氟达拉滨在自身免疫性疾病中应用不广泛，但在治疗特发性炎性肌病中无效，并且在反复给予系统性红斑狼疮患者时具有很高的毒性，而治疗效益却有限。
