妊娠与「甲亢」不期而遇，该如何处理？

往期，我们已经介绍并总结了妊娠期甲减相关的内容。那么，若妊娠与「甲亢」不期而遇了，我们又该如何处理呢？

为了回答这个问题，笔者结合自身多年的内分泌诊疗经验及参考文献梳理了妊娠期甲亢相关的问题，并逐个做了解答，以飨读者。

妊娠期甲亢是指妊娠期间发现的甲状腺功能亢进症。一般有两种情况：

（1）妊娠并发甲亢

包括 妊娠前确诊的甲亢 及 妊娠后新发甲亢 ，多由甲状腺自身免疫紊乱所致（主要指 Graves 病）。

妊娠期间，由于雌激素水平上升会刺激肝脏增加甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的合成，这可能导致血清总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）水平升高。然而，这种升高并不代表真正的甲状腺功能亢进，因为它们更多地反映了结合激素的变化而非生物活性激素的变化。 在诊断妊娠期甲亢时，应主要依据游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）的水平，同时结合促甲状腺激素（TSH）的测定 ，以获得更准确的评估。

诊断要点： 妊娠期如果有怕热、多汗、心慌、食欲亢进等 临床表现 ， 血 FT3、FT4 升高 ， TSH 降低（＜ 0.1 mIU/L） ， 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性 ，即可诊断为「妊娠并发甲亢」

（2）HCG 相关性甲亢

即妊娠期一过性甲状腺毒症 。由于妊娠期 HCG 水平升高刺激 TSH 受体所致， 在妊娠前三个月达到高峰。 患者症状轻重不一，但大多症状较轻， 甲状腺激素水平升高，但抗体阴性 。 随着妊娠中、晚期 HCG 水平下降可自行消失。 若甲亢持续存在则提示妊娠并发甲亢。

轻度妊娠期甲亢对母体和胎儿是相对安全的，但是 中、重度甲亢会危害母子安全 ，如未得到有效控制，可引起孕妇 流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲状腺危象 等。也可引起 胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长停滞、胎儿体重过轻、死胎、先天发育畸形 等。

不仅如此，母体的 TRAb 还可经过胎盘进入胎儿，刺激胎儿甲状腺引起 胎儿或新生儿甲亢 。

所以甲亢对怀孕的影响还是挺大的，为了降低不良妊娠结局的发生风险，一定要高度重视并积极处理妊娠期甲亢。

（1）药物治疗

目前，抗甲状腺药物（ATDs）主要有 两种 ： 甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU） 。ATDs 可能影响胎儿，MMI 会导致胎儿皮肤发育不全及「甲巯咪唑致胚胎病」（包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形）等先天性畸形，但肝毒性相对较低， 而 PTU 不易通过胎盘，致胎儿畸形的风险较小，是治疗妊娠期甲亢的 首选药物 ，但肝损害风险较高，可能导致严重肝损伤，重者可能引起肝衰，应注意检测肝功能。

备孕及妊娠期甲亢用药共识如下：

表 1 备孕及妊娠期不同阶段甲亢用药选择

注释：MMI：甲巯咪唑；PTU：丙硫氧嘧啶

（2）手术治疗

若患者存在抗甲状腺药物过敏或禁忌症、用药剂量过大才能控制病情、或无法依从抗甲状腺药物治疗时，可考虑行 甲状腺切除术治疗 ， 手术时机 应选在 怀孕 4～6 月（孕中期）进行 ，且 术前应尽量将患者甲功控制正常， 即使 血清 FT4 接近或轻度高于参考范围的上限 。

得了甲亢是可以视情况怀孕的。

备孕要求如下：

MMI 和 PTU 都有可能导致胎儿畸形，尤其在 怀孕 6～10 周 的时候。

有些患者在甲亢治疗过程中，不小心怀孕了，如果是在 妊娠 0～2 周 ， 在这个时期药物对胚胎的影响是「全或无」 ：要么胚胎因为受致死剂量药物的影响而死亡（流产），要么胎儿未受到药物的影响，一般不会导致畸，可以继续妊娠。

如果是在 妊娠 3～8 周 内，这个时期属胎儿器官分化时期，胚胎对药物最敏感， 易发生严重畸形 ，因此如果不小心使用了 ATDs（所有 ATDs 均有致儿畸风险），还是要慎重考虑的。

但国内外多项研究表明，如果甲亢治疗期间不小心怀孕了，在妊娠 6 周内将治疗药物 MMI 换为 PTU 即可，认为不用堕胎，但若已出现流产或出血风险，不建议继续保胎。

治疗甲亢的药物主要包括咪唑类和硫脲类，代表药物分别为 MMI 和 PTU。

有些患者担心药物对胎儿的副作用从而想在孕期停药。 这里建议是： 如目前仅使用 小剂量 的 MMI 和 PTU，就可以把甲功控制在正常范围内，那么患者可以在医生指导和密切监测甲功的情况下决定是否可以试着停用 ATDs。

鉴于 ATDs 有可能通过胎盘影响到胎儿的甲状腺功能，同时考虑到孕妇可以耐受包括亚临床甲亢在内的轻度甲亢 。最新的 2018 版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》 推荐如下 ：

（1）血常规及肝功能：

👉MMI 可能导致白细胞减少，使用期间要监测血常规， 建议每 2 周检查一次。

👉PTU 有肝损害风险， 建议每 4 周检查一次肝功能。

（2）甲功检查：

孕期良好的甲亢管理可降低甲亢危象和甲亢性心脏病风险。 妊娠期 监测甲亢控制目标当 首选血清 FT4 。

建议 孕早期每 1～2 周、此后每 2～4 周检测甲功，达到目标后每 4～6 周检测 1 次。

值得注意的是， 由于用药后 FT4 改善快、TSH 改善慢，因此不能将 TSH 水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果 TSH 已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。

（3）TRAb 检测：

可指导用药、评估妊娠结局、判断预后。

妊娠期甲亢应用 ATDs 治疗治疗过程中， TRAb 转阴，为了避免胎儿出现甲减和甲状腺肿，可尝试 ATDs 减量或停药 。

TRAb 可透过胎盘，刺激胎儿甲状腺，引起新生儿一过性甲亢（发生率 1%～2%）， 高水平的 TRAb （高于参考范围上限 3 倍以上或 > 5 U/L）提示需要对胎儿进行密切随访，观察胎儿情况，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺，出生后进行新生儿甲亢筛查等。

对于既往应用过放射性碘治疗 、 或手术治疗 或 正在应用 ATDs 治疗的患者 ， 均应在妊娠早期检测 TRAb ， 若升高，建议孕中期（妊娠 18～22 周）再次检测，若孕中期升高或开始应用 ATDs 治疗 ， 在妊娠晚期需再次检测，以评估胎儿和新生儿监测的必要性； 若妊娠早期 TRAb 阴性，则妊娠中晚期不需要再次检测。

既往经过 ATDs 治疗后病情缓解且甲状腺功能正常、TRAb 阴性的甲亢妇女，妊娠期不需要监测 TRAb。

既往研究指出服用 低至中等剂量 的 PTU（50～100 mg/d）和 MMI（2.5～10 mg/d）对母乳喂养儿是相对安全的， 推荐母亲应该在哺乳完毕后立即服用 ATDs，之后至少间隔 3 小时进行下次哺乳 。

虽然，研究报道母亲使用 ATDs 治疗甲亢对母乳喂养儿没有影响， 但仍建议服用 ATDs 的母亲，对母乳喂养儿进行甲状腺功能筛查 。