病例资料
患者，男，61岁。1个月前突发视物模糊、复视，伴间断性头痛头晕，并逐渐加重，休息后无明显缓解。精神、饮食及睡眠差，间断恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，体重稍减轻。3年前行结肠癌切除术。查体：神清语利，对光反射灵敏，颈软无抵抗，四肢肌张力及肌力正常，膝腱反射正常，左下腹部手术切口瘢痕。实验室检查：血、尿常规无异常，生化检验示甘油三酯略增高（2.90 mmol/L）。胸片无异常。
MRI平扫可见松果体区、双侧丘脑及脑干斑片状长T
1
长T
2
及FLAIR高信号，欠均匀，边界清楚，大小2.5 cm×3.2 cm×2.6 cm（图1，2）。第四脑室偏左侧另见一结节状长T
1
长T
2
及FLAIR高信号，欠均匀，边界清晰，大小0.7cm×0.8cm×0.5cm（图3）。增强扫描示松果体区病变呈明显不均匀强化，边缘尚光整；第四脑室左侧呈结节样强化，边缘强化明显（图4）。中脑导水管狭窄，幕上脑室系统扩张（图5，6）。MRS示上述松果体病变区Cho峰增高，Cr峰及NAA峰减低（Cho/Cr=1.9，NAA/Cr=0.93，NAA/Cho=0.49），可见高大Lip峰或Lac峰（图7）。
手术及病理：肿瘤位于松果体区，浅白色，质软，血供中等，大小约2 cm×2 cm×3 cm，边界不清，两侧与丘脑粘连，前下方与中脑顶盖分界不清，行部分肿瘤切除。镜下示肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，形态大小近似，核大深染，居中，染色质均匀分布，细胞呈巢状或弥漫性排列，间质血管丰富（图8）。免疫组织化学染色：CD56(+)，CD99(-)，CgA(-)，GFAP(部分+)，LOA(-)，S-100(+)，Syn(部分+)。病理诊断：神经内分泌癌。
图1 横轴面T
1
WI示松果体区肿块呈不均质等、低信号
（箭）
。
图2 横轴面T
2
WI示肿块呈边界清楚的混杂高信号（箭），第三脑室扩张积水。
图3 横轴面FLAIR示肿块呈边界清楚的混杂高信号（箭）。
图4矢状面 T
1
WI示松果体区肿块呈不均匀混杂信号（箭）。
图5 横轴面T
1
WI增强示松果体区病变呈明显不均匀强化（箭）。
图6 横轴面增强T
1
WI示第四脑室左旁结节状强化（箭）。
图7 MRS示松果体区病变区Cho峰增高，Cr峰及NAA峰减低，并见高大Lip/Lac峰。
图8 镜下见肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，巢状排列（HE，×200）。
讨论
神经内分泌肿瘤(
neumendoerine tumor,NET)是一组起源于弥散分布的神经内分泌系统异质性肿瘤，全身多处器官或组织均可发生，其中胃、肠、胰最常见，原发于中枢神经系统者罕见（不足0.74%）
[1]
。
2005
年Peng等
[2]
报告首例颅内原发性
NET。笔者检索国内外十年内共报道11例颅内原发性NET，包括国内8例，国外3例，1例位于额顶叶，1例前颅窝，1例鞍区，1例松果体区，1例中颅窝，2例位于颅底，2例位于副神经节，另2例分别见于大脑镰旁和小脑半球
[3]
。颅内原发性NET患者多无特殊临床表现，常表现为局灶性神经功能缺损及颅内高压，少数可出现内分泌功能异常，如体重增加、多饮多尿、精神淡漠、性早熟、骨龄提前等
[4-5]
，根据临床症状分为功能性和无功能性两类。本例病灶位于松果体，既往尚无报道。患者未出现相应内分泌症状，仅表现为双眼视物模糊、复视等神经压迫症状及颅内高压，因此属于无功能性NET。
颅内NET病理学表现具有一定特征性。肿瘤细胞呈巢状、片团形分布，核大深染，间质血管丰富充血
[6]
。免疫组化常包括神经元特异性烯醇化酶(neuron specificjalapeno,NSE)、嗜铬素(chromog-raminA,CgA)、突触素（syn-aptophysin,SYN）、S-100蛋白（S-100 protein）。NSE敏感性强但特异性差，常作为筛选指标；CgA和Syn敏感性和特异性均较强，常作为诊断指标
[7]
；S-100阳性，支持神经起源
[2]
。本例患者免疫组化示Syn部分阳性，S-100阳性，符合NET。
颅内原发性NET影像学表现缺乏特异性，CT与MRI均可显示病变。瘤体形态多样，可呈类圆形
[2,8]
，亦可不规则，多边界清楚，密度均匀
[9]
，呈浸润性生长，易包绕血管并压迫周围脑组织，可侵袭两侧丘脑，呈“倒V征”，侵犯第三脑室脉络丛呈“脉络丛征”。CT平扫呈稍高密度，可颅外侵袭造成骨质破坏，颅内侵袭使相邻脑实质受压
[6,10]
，增强扫描病变呈中度强化，其内见强化血管影
[9]
，其强化特点与病理富血供有关。MRI平扫呈长T
1
长T
2
信号，少数见短/等T
1
长T
2
信号
[11-12]
，或呈长T
1
短T
2
信号，内部可见多发条状血管流空影
[4,9,11]
，增强扫描呈不均匀中度-明显强化
[11]
。MRS一般可见Cho峰增高，Cr峰及NAA峰减低，出现高大Lip峰或Lac峰。本例瘤体形态欠规则，边界清楚，向周围脑实质及脑室侵袭，MRI平扫呈长T
1
长T
2
信号，增强扫描明显强化，MRS示Cho峰增高，Cr峰及NAA峰减低，出现高大Lip峰或Lac峰，与上述文献相符。
本例第四脑室偏左侧MRI平扫见结节状长T
1
长T
2
及 FLAIR高信号，信号欠均匀，边界清晰，增强扫描呈结节样强化，考虑脑脊液播散。文献中尚未见颅内原发性NET向颅内播散的报道，但颅外转移报道2例，1例原发于左顶部转移至淋巴结
[2]
，另1例原发于前颅底向鼻腔侵袭
[4]
。其原因可能是本例肿瘤原发部位靠近脑室，具有侵袭性生长，首诊MRI显示第四脑室附壁结节，推测术前患者脑脊液中就可能已存在肿瘤细胞；也有可能肿瘤手术破坏周围保护屏障，使肿瘤细胞脱落进入脑脊液，发生种植性转移；或者肿瘤经过手术、放疗或化疗刺激也可能发生脑脊液播散。故本例符合颅内原发性NET并颅内脑脊液播散。
本例NET需与以下疾病鉴别：①转移瘤：多见于40～60岁男性，MRI平扫呈长T
1
长T
2
信号，周围伴严重水肿，增强示实体明显强化，原发瘤与转移灶病理表现一致。②松果体母细胞瘤：多见于儿童，呈明显分叶，形态不规则，强化不均匀，MRS显示Cho峰较高，无Lip峰。③生殖细胞瘤：多见于儿童及青少年男性，MRI平扫呈等或稍长T
1
长T
2
信号，周围水肿不明显，幕上脑积水明显，常伴松果体区移位或湮没的钙化，强化明显。
总之，颅内原发性NET罕见。当影像学表现为形态多样，肿瘤具有侵袭性，CT或MRI呈不均匀密度或信号，增强扫描中度或明显强化，MRS示Cho峰增高，Cr峰及NAA峰减低，出现高大Lip峰或Lac峰，鉴别诊断时应考虑颅内原发性NET可能。
参考文献：
[1] Faggiano A,Mansueto G,Ferolla P,et al.Diagnosis andprognostic implication of the World Health Organization classification ofneuroendoerine tumors[J].J Endocrinol Invest,2008,31(3):216-223.
[2] 彭林,程江鹏,黄理金,等.颅内神经内分泌癌1例报告[J].第一军医大学学报,2005,25(5):597-598.
[3] Nakaguchi H,Matsuno A,MiyawakiS.Small cell carcinoma originating from the cavernous sinus[J].ActaNeurochir,2010,152(3):493-500.
