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围手术期液体管理：为适量补液的梦想喝彩！

新青年麻醉论坛 · 公众号 · 医学 · 2017-03-09 06:40

正文

对外科手术患者进行液体管理是我们给予治疗的基本组成部分。为患者建立静脉通路并挂上一袋液体输入静脉是我们每天工作的常规，我们很少给予它更多的思考。我们每个人对于选择补液模式都有自己的理论，同时很可能认为我们有很好的标准，主流的补液模式，也会给病人带来好的预后。但是很多文献报道在外科手术过程中患者所接受的液体类型和数量有很大差异，过度输液有的甚至给患者带来恶果（1-3）。

例如，Lilot等最近发表一篇临床数据分析，研究了6000例在加利福尼亚大学Irvine分校和Vanderbilt大学医学中心接受腹腔内手术的患者（1），他们报告了许多非复杂术式术中失血较少的患者晶体液补充的差异。文章提示纠正的晶体液输注速率为7.1（标准差4.9）ml/kg/h，范围是2.3-14ml/kg/h。他们总结“最终回归模式强烈建议个人较患者情形对应用液体多少更具预测性。”因此，关于外科手术患者一天补液量的决定因素不是患者血流动力学指标（心率、血压）、外科手术持续时间、失血情况的变化，而是取决于管理这台手术的麻醉医生。例如，一位75公斤重的患者接受一台持续4小时失血量极少的手术，可以在术中输注700-5400ml的晶体液，而这完全取决于不同麻醉医生的做法（1）。

最近，Thacker等发表了一篇关于液体管理大型队列研究的文章，研究中的患者接受结肠、直肠或髋关节、膝盖手术（3）。研究者试图寻找手术当天静脉输液量和最终结果的关系。回归分析旨在确定手术当天开放性或限制性补液与可能结果的关系。与中量补液（中间的两个四分位约占50%的患者）相比，开放性补液（上限四分位）增加了总体花费（OR值1.10-1.50），延长住院时间（OR值1.10-1.40），对于接受结直肠手术的患者增加了术后肠梗阻的发生率。研究者同时发现限制液量可能导致更糟糕的结果（3）。

这看起来有些混乱，存在很大差异。这种现象也存在于静脉液体管理随机控制研究的试验报告。最近有两个研究提倡“维持液”范围是林格式液10ml/kg/hr和5%葡萄糖1ml/kg/hr，虽然其结果盐和水负荷存在巨大差异，文章仍好像认为在用苹果来比较苹果。

最后，有证据证实目前临床实践液体管理存在巨大差异，有更多的报道称脊柱手术后会发生少见但灾难性的并发症是意外的失明（4，5）。2013年APSFNewsletter冬季期刊发表了几篇文章，指出过量使用晶体液同时胶体液使用相对不足有可能是导致失明的原因（4）。一个病例对照研究指出在规模较大的脊柱手术后使用大量晶体液和少量胶体液是导致缺血性视神经病变引起术后视力缺失的危险因素。

那么，为什么这种现象持续发生呢？

近几十年来人们一直在呼吁更有效的监测液体管理的方法。已故TomShires（达拉斯西南医学院外科前主任、教授）被认为较早提出需要填充第三间隙的作者（6）。我们这些在上个世纪接受培训的医生了解到神秘的“第三间隙”，人体内潜在的神秘空间。在某种特定的情况，有不可满足的食欲会以相当快的速度消耗静脉内的液体：在生理学上相当于黑洞。课本中反复提到的一种英明建议：一个腹部打开的患者至少需要补液20ml/kg/hr以满足“第三间隙”，开放性补液是流行的，大量含盐的溶液输入病人体内。水肿是不可避免的，这些因医生治疗所导致的“米其林人”因为眼周水肿无法睁眼，全世界都一样被常规送到重症监护病房。“不要担心—没有伤害—只是影响美观”“肾脏可以处理它”“没有呋塞米不能解决的”，这些对于许多读者都是非常熟悉的。1967年，Shires和FrancisMoore（波士顿哈佛医学院前教授和外科主任）写了一篇文章标题是“适度”，文章中写到(7)“除非存在外部丢失或创伤性水肿，在术中和术后并不需用盐溶液，建议盐溶液应用于充填血管容量，并且通过充实组织间隙液体而保持它，这些作者提倡应在出血发生前给予患者预计出血量的4倍液体。内科医生和外科医生提出新的理念，这是值得关注的。它应该是慎重接受那些简单原则，因为它不能精确评估和替代。取代这些简单原则，外科医生应根据他已建立起的习惯仔细评估患者的状态，液体丢失的情况，恢复时的生理需要。治疗的目标是恢复器官正常的生理和功能，伴有正常的血容量，功能性体液和电解质，这些很难通过大量补液来完成（7）。

这个观点已呼吁近50年，最近的队列研究数据表明大量补液已继续作为一种通常采用的治疗方法，同时加入了一种新的理念—脱水（或限制液体）。最近几年不少研究在探索“限制液体”的影响，最值得关注是：Brandstrup等提出欧洲多中心随机临床试验表明在围手术期限制液量可带来更好的结果（8），随后的研究和荟萃分析结果支持了这种观点。在外科术后加快恢复（ERAS）中很容易找到术语“术中限制液体”。然而，文献中更详细的学术讨论和最近更多的综述改变了说法“零平衡”或者说避免盐和水过量（2，10）。提倡“限制派”的倡导者是针对于真实世界中快速大量补液而言，他们希望适度补液。他们的目的不是真正限制液体，而是反对开放性或过量给予盐溶液。然而，Moore和Shires50年前指出（7）我们中的许多人都是时尚的追随者，对于新鲜事物全盘接受，限制性补液这个观点，就是一个新鲜事物，它可能是另一个简单原则，因为它不能精确评估和替代。有可能会带来灾难性后果（3，7）。

那么，为什么不根据“仔细评估患者的状态，液体丢失的情况，恢复时的生理需要”指导补充正确液体量，这就是“优化者”或“目标指导者”（2,3,10-13）,为什么不根据生理需要量或者心输出量的监测来指导液体治疗，为什么不把维持平衡的晶体液输入量调整到较低水平？根据现代科学研究（大约1-3ml/kg/hr）来估计需要量，或者仅针对丢失量或血流动力学变化的需要给予额外的负荷量（11-15）。

总的说来，文献建议任何根据围手术期的补液需求补充液体量流程都会改善患者的预后。已发表的随机临床试验表明对干预组的患者减少液量，支持了“目标引导的液体限制”（10，11）。

关于围手术期液体管理的广泛调查表明应用流量监测，中心采用指南、流程、抽查，指导液体治疗都很少见（12-14），而最常应用的指导参数是：临床经验、血压、中心静脉压和尿量（12）。当调查“目标指导的治疗”为什么很少采用时，有三个反复提到的原因（按顺序排列）：缺少检测工具；缺少使用设备的经验；认为没有益处（14）。关于认为有益的证据，最近一项荟萃分析得出结论：没有有害的证据，明显获益表现在减少并发症和缩短住院时间（11）。然而，对于患者的预后仍旧缺乏来自大型、高质量、多中心的试验所提供的确切证据。国际化团队正试图研究这个问题（10，16）。然而，关于液体管理绝对清晰的理念不太可能出现，因为它有很复杂的干扰因素，而这些干扰因素还随着时间每年变化。如果我们对选择性开腹手术有一个确切的结论，那么对于腹腔镜手术、机器人手术或急诊手术等等又如何补液呢？问题没有终点。在过渡期间，我们应该接受这样一个观点即围手术期液体管理是关乎患者安全的重要方面，应做一些实际工作以减少因医生治疗而给患者带来的伤害。

如果我们接受目前的状态未达到最佳标准，可能会给患者带来明显伤害，那么我们应该做些什么呢？

调查发现，绝大多数（86.5%）ASA受访者和98.1%ESA受访者认为他们目前血流动力学的管理能够有所改善（14）。很多支持者发表了统一的声明：应避免容量不足和容量过多（2，12）。然而，如此重要的观点被埋没在公开争论的噪音中，取而代之的是相对次要的问题例如：胶体液或晶体液，林格式液或盐溶液，监测仪A或监测仪B。2015年5月在华盛顿召开的第一届美国康复大会上这个理念对于推动Cheers-Dream的发展起到了一定作用（17）。这项运动在发起于一群围手术期液体管理的热衷者，他们对液体治疗数十年无所进展而恼火，Cheers-Dream运动致力于制订原则和目标，Cheers-Dream这项运动技术上完全无知，没有厂家赞助。这项运动的唯一目标就是改善患者的预后（“DrEaM”），周期抽查，继续教育和分享最佳经验。换句话说，发现你做对了什么，尝试做得更好，如果你取得了一个更好的经验，请让其他人与你分享它。

总而言之，当前混乱的液体管理在补液过量或者不足时会给患者带来伤害，如果我们致力于不断改进并且能够证明临床工作没有给患者带来伤害（复查我们的液体管理方案和结果），那么我们就没有过错。Cheers-Dream这项运动提出一个清楚的概念，易于测量，自我证明对患者的预后没有伤害，不提倡单纯比较过程的变化（液量多少）。如果你没有一个系统支持就能做到这些，那很好；如果你不能做到这些，那么请建立一个系统为你工作—采取实用的选择然后按程序运行。为适量补液的梦想喝彩！

参考文献

［1］Lilot M, Ehrenfeld JM, Lee C, Harrington B, CannessonM, Rinehart J.Variability in practice and factorspredictive of total crystalloidadministration duringabdominal surgery: retrospective two-centreanalysis.BrJ Anaesth2015;114:767–76.

［2］Minto G, Mythen MG. Perioperative fluid management:science, art orrandom chaos? BrJ Anaesth2015;114:717–21.

［3］Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR,Mythen MM.Perioperative fluid utilization variabilityand association withoutcomes: considerations forenhanced recovery efforts in sample USsurgicalpopulations. AnnSurg2016;263:502–510.

［4］Lee LA, Stoelting RK. APSF-Sponsored conference onperioperativevisual loss develops consensus. APSFNewsletter2013;27:52–53.

［5］Postoperative Visual Loss Study Group. Risk factorsassociated withischemic optic neuropathy afterspinal fusion surgery. Anesthesiology2012;116:15–24.

［6］Shires T, Williams J, Brown F. Acute change in extracellularfluidsassociated with major surgical procedures.Ann Surg 1961; 154: 803-10.

［7］Moore FD, Shires G. Moderation. Ann Surg 1967;166:300–1.

［8］Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, et al.DanishStudy Group on Perioperative Fluid Therapy.Effects of intravenousfluid restriction on postoperativecomplications: comparison of twoperioperativefluid regimens: a randomized assessor-blindedmulticentertrial. Ann Surg 2003; 238:641–8.

［9］Aarts MA, Okrainec A, Glicksman A, Pearsall E,Victor JC, McLeod RS.Adoption of enhanced recoveryafter surgery (ERAS) strategies forcolorectal surgeryat academic teaching hospitals and impact ontotallength of hospital stay.SurgEndosc 2012; 26: 442-50.

［10］Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid managementand goal-directedtherapy as an adjunct to EnhancedRecovery After Surgery (ERAS). Can JAnaesth 2015;62:158–68.

［11］Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, et al. OPTIMISEStudy Group.Effect of a perioperative, cardiacoutput-guided hemodynamic therapyalgorithm onoutcomes following major gastrointestinal surgery:arandomized clinical trial and systematic review.JAMA2014;311:2181–90.

［12］Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al. Perioperativefluidtherapy: a statement from the internationalFluid Optimization Group.Perioper Med (Lond)2015;4:3.

［13］Ahmad T, Beilstein CM, Aldecoa C, et al. Variation inhaemodynamicmonitoring for major surgery inEuropean nations: secondary analysisof the EuSOSdataset. Perioper Med (Lond) 2015;4:8.

［14］Cannesson M, Pestel G, Ricks C, Hoeft A, Perel A.Hemodynamicmonitoring and management inpatients undergoing high risk surgery: asurveyamong North merican and European anesthesiologists.Crit Care2011;15:R197.

［15］Goal-directed fluid therapy- a survey of anaesthetistsin the UK, USA,Australia and New Zealand. SrinivasaS, Kahokehr A, Soop M, Taylor M,Hill AG. BMC Anesthesiol2013;22;13:5.

［16］REstrictive Versus LIbEral Fluid Therapy in Major Abdominal Surgery:RELIEF Study. http://www.relief.org.au.

［17］Cheers Dream (no date). Available Online:http://www.cheers-dream.com.

作者：MichaelG Mythen, MBBS, MD, and Michael PW Grocott, BSc, MBBS, MD

翻译：耿婕（天津市胸科医院CICU科）

审校：彭勇刚（弗罗里达大学医学院麻醉科）

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