11月5日上午，第十一届中国医院院长年会分论坛“医联体建设新脉络——解码四大‘共同体’”。多位院长现场解读了医联体建设的“经典模式”。
构建多种形式医联体，是推动分级诊疗制度落地的有效载体。在第十二届全国人民代表大会第五次会议上，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”目前各地医院都在探索医联体建设，模式各有不同，呈现遍地开花的局面。
11月5日上午，第十一届中国医院院长年会分论坛“医联体建设新脉络——解码四大‘共同体’”。多位院长现场解读了医联体建设的“经典模式”。
首都医科大学附属北京儿童医院建立的专科医联体向来在业界备受推崇，北京儿童医院集团成立四年多来，集合20家大型儿童专科医院，覆盖1098家基层医联体医院，已初步建成一个在医、教、研、防、信息、管理等多方面合作的医疗联合体。初步构建起“首诊在基层、复杂病例远程会诊、疑难急重患者转诊无障碍”的联动服务模式，为实现儿科分级诊疗体系奠定了基础。
首都医科大学附属北京儿童医院副院长葛文彤
据该院副院长葛文彤介绍，在医院成员间的合作模式上，有“五个不变”，即行政吏属关系不变、经费拨款来源不变、单位体制性质不变、工作任务不变、医院人员身份不变。各成员单位均为独立法人，独立承担民事责任，经济上独立核算。
以此为前提，在集团的组织机构框架下，通过专家、临床、科研、管理、教学、预防“六个共享”，实现“病人不动，专家移动”的目标；同时要求20家省级成员医院发挥辐射带动作用，建立起本区域内医疗联合体，将医联体网络向基层医疗机构延伸，纵向整合医疗资源。
据了解，北京儿童医院集团成立后，8家集团医院门诊人数上升明显。其中，郑州、聊城、南京上升趋势加快最明显。北京儿童医院门诊量在持续增长数年的状态下，2013年下半年开始上升趋势明显变缓，2014年达到最高（337万），2015年首次出现下降（321万）。
该医联体建设取得了明显成效。一方面，诊疗服务量明显增长。集团20家成员单位门急诊总量均有不同程度增长。西部及偏远地区增长明显，青海省妇女儿童医院、内蒙古自治区妇幼保健院门急诊总量同比增长32.6%、21.6%。北京儿童医院增长相对较缓，同比增长8.1%。另一方面，患儿流向发生变化。北京儿童医院外地患者门诊占比明显下降至44.5%；外地患者住院占比明显提升至79.1%。“更多的患者首诊就医留在了当地，北京儿童医院承担了更多疑难危重患儿救治任务”，他说。
湖南省长沙市第四人民医院院长段晓明则介绍了该院在医联体建设中率先采用绩效管理评估医联工作做法，改革医联部人员激励机制，打破大锅饭，奖金由按固定系数标准发放改为多劳多得。对医联体常驻人员从出勤率、基层服务能力、满意率、转诊率等方面进行全面绩效考核。参照市卫计委以每个医联体30万元专项资金保障标准进行考核。加大临床科室医联工作绩效占比，将医联体建设工作纳入全院各科室绩效管理。
长沙市第四人民医院院长段晓明
湖南省长沙市第四人民医院在医联体建设中大胆创新，首创“三联机制”，该院领导分别联点一家医联体单位，一个临床科室负责业务技术指导，一个职能科室负责人负责行政管理监管，构建成三联服务机制。建立联席会议机制，每月底召开医联体常驻医务人员工作会议，定期召开医联体建设工作推进会，结合基层情况，采取针对性、个性化帮扶。建立业务查房机制，医联体单位参照医院临床科室管理模式，每季度组织业务大查房。其转诊路径机制是制定下转转诊路径，医院拟定5种常见疾病下转转诊路径，确保下转率达标。其“三级转诊”机制，成为中南大学湘雅医院“双向转诊”定点指导医院、湘雅二医院医疗协作医院，聘任湘雅专家来指导工作。
此外，还有“一增、一减、一免”双向转诊优惠政策，经基层医疗机构上转至上级医院的，免除基层医疗机构的住院起付标准；在上级医院发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。经上级医院下转至基层医疗机构的，上级医院的起付标准降低50%；在基层医疗机构发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。双向转诊住院，不受两次住院间隔28天的时间限制。
目前，长沙市第四人民医院已与60家基层医疗机构建立业务协作，与12家基层卫生机构建立市级“医联体”，与14家养老单位构建长沙首家“医养联盟”健康养老模式。
内蒙古自治区赤峰学院附属医院医联体建设的做法是专家资源下沉，建立重点专科帮扶机制；进修学习准入，建立免费进修学习机制；建立远程会诊机制；患者往来互通，建立双向转诊绿色通道机制。
内蒙古自治区赤峰学院附属医院院长张丽敏
据该院院长张丽敏介绍，支援期间，医院专家门诊接诊1800余人次，查房80余次，参加教学查房36次，完成手术283例，开展新技术14项，讲座培训15次，帮助成立了3个科室，细化二级学科，提高了农村基层卫生单位的医疗服务能力和技术水平，提高农牧区常见病，多发病的诊疗水平，为农牧区居民就近提供质优、价廉、便捷的医疗服务，缓解农牧民“看病难”问题；加强了农村卫生人才培养，加强农村医疗卫生队伍建设；有利于新型农村合作医疗制度的建立和发展延续，促进城乡医疗资源的合理流动和卫生事业的可持续发展。
张丽敏认为，建立医联体不是改革的最终目标，而是要通过医联体建设，实现医疗机构功能的定位归位，促进优质医疗资源联动，提升基层医疗服务能力，完善分工协作机制，推动分级诊疗制度实现。
西安交通大学第一附属医院医院积极探索公立医院改革新举措，帮助政府破解医改难题，推进优质医疗资源下沉，落实政府“双下沉”、“两提升”要求，部署实施“两院两区四分院”的战略布局。其中，与环球医疗以PPP模式合作共建国际陆港医院，兴善寺院区、南院区预计2017年开诊，已全面托管陕西省彬县中医院、韩城民杨医院，与长安区医院、延安新区医院达成战略合作协议。同时，医院对口支援丹凤县医院、洛南县医院、山阳县医院，与全国9省143家基层医院建立了紧密的协作关系，形成了内外联动、同频共振的服务网络。
西安交通大学第一附属医院医院院长施秉银
据该院院长施秉银介绍，为了持续完善医联体工作机制，西安交通大学第一附属医院充分发挥医联体龙头医院作用，建立了一整套以医联体章程、协议、规范为基础的制度体系与运行机制，定期组织召开医联体理事会、院内分级诊疗工作推进会等，建立医联体内会商机制，协调和解决工作中存在的问题及困难，促进医联体良性运行与发展。
为了促进优质医疗资源的下沉，积极推行二级、三级医院全科医师团队到社区服务制度。2017年，该院在原有下沉专家的基础上，根据社区卫生服务中心的需求，在院内招募了14名现职专家加入下沉专家团队。目前已累计下派30余名专家，二级医院累计下派60余名专家。在长期派驻专家坐诊、巡诊的基础上，该院在社区建立“知名专家社区工作室”，充分利用现职知名专家的“碎片化”时间、发挥社区预约机制、采取集中处理的方式，解决社区居民在大医院“一号难求”的突出问题。
此外，该院还建立区域协同救治体系，开通专病救治绿色通道。规范开展社区健康宣教活动，提高居民健康意识。搭建培训平台，提升基层医疗机构“守门人”能力。建立院际间协同机制，强化医联体内双向转诊。
浙江省台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸则根据该中心医联体建设的实践，提出了自己的思考。
台州恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸
他认表示，目前医联体建设的实践是以技术、疾病治疗和机构视角为导向而设计的，如分工明确的三级医疗服务网络建设，规范化管理的全科医生制度，覆盖广泛的社区首诊制度和基层医疗服务网，规范有效的首诊转诊管理机制，科学严格的转诊监管机制，科学的医疗保健体系和支付方式的约束机制等。
而解决看病难首先要减少病人，农民少看病医生才可以多吃饭。如果病人不减少，光靠改医院很难把看病难解决了。突出以减少病人为目标。从“围着医院改”变为“围着健康改”。
因此，他认为应该设计以患者为导向的分级诊疗体系。以社区和家庭为依托，患者为中心，调整医疗资源布局和结构,改变资源高度集中在发病急性期治疗的现状，带动服务体系布局调整……
“当我国大谈医生自由执业，医生脱离医院的时候，今天美国的医院、专科医生、全科家庭医院开始整合在一起，形成一个共同体来为患者提供整合服务。
从疾病预防、筛查、保健、到住院、康复等各个环节都参与到患者诊疗之中，为患者提供整体的系统性服务，并由医院对于诊疗质量和患者获得的价值最终负责。”陈海啸说。
因此，基于有限医疗资源供给、医疗服务趋高性、即时性（不能储存）等特点，建设患者需求第一、技术手段、区域划分、文化习惯、行政管理和支付的多元有机结合的分级诊疗体系。以患者为本的分级诊疗（整合一体化）体系才有生命力，才可持续发展。
基于患者视角设计分级路径和制度，分考虑患者面对不确定和风险时的决策路径和避险心理。三级诊疗制度中不要过份夸大对村医的要求。医生本就是总是在安慰常常是关心偶尔才治疗。从自已和自己的机构做起，综合考虑质量、服务、健康产出和资源消耗，将自己日常工作融入三级诊疗区域体系中。使原本各自为政的医疗机构之间，不能着眼于追求各自的自身利益最大化，而是考虑医疗服务体系这个整体系统的利益，从而有利于降低医疗总费用。提供无缝隙、无重叠、连续和高效的理想医疗服务。
“分级诊疗终极目标是让合适机构、合适人在合适地点、合适时间、做合适事最后取得合适的结果。”他说。
2015年，安徽省卫计委首批选择包括天长在内的14个县开展“县域医疗服务共同体”（简称医共体）改革试点，整合县乡村医疗服务资源，以医保基金为纽带，以县级公立医院为龙头，上下联动，分级诊疗，为广大群众提供全生命周期的健康管理服务，天长市人民医院努力探索出了县域医共体建设的“天长模式”。
天长市人民医院院长许长松认为，所谓“医共体”，是以居民健康为中心，建立“服务共同体”；以医保基金预付制为纽带，形成“利益共同体”；以落实分级诊疗为己任，构建“责任共同体”；以统一信息平台为基础，打造“管理共同体”。
天长市人民医院院长许长松
医共体开拓了一个县域分级诊疗的新模式。作为医共体牵头医院的县级公立医院，天长市人民医院积极发挥医共体龙头作用，探索创新，逐步提升县域服务能力，加快落实分级诊疗。
目前该县医共体建设已取得初步成效，一是分级诊疗格局初步形成，基本实现了“小病不出村，大病不出县”的目标，县域内就诊率达到92.24%。二是医保基金使用效率进一步提高，县域外就诊农合基金占比下降5.5%，2016年医共体内基金结余180万元。三是市医院医疗质量进一步提高，医疗服务能力稳步提升，加快推进了人才队伍建设。四是基层医疗服务能力逐步提升，2016年基层卫生院同比就诊人次增加11%，医疗收入增加10.29%。五是患者实际补偿比提高70%，较2015年提升10%，2016年住院病人人均自付费用减少331元。老百姓就医负担进一步减轻，群众获得感不断提升。
成都市新都区人民医院与四川大学华西医院是“战略性医联体单位”，合作率先将现代医院管理制度与分级诊疗制度深度融合、统筹安排、创新探索、协同推进，以华西资源进“三层”（决策层、执行层、学科层）的路径布局，以“理事会+医联体、在线+在位、学科+运营”的模式布道，以输出管理、输出技术的方式，以定目标、定措施的制度设计，华西医院对成都市新都区人民医院进行长期帮扶。
成都市新都区人民医院院长古翔儒
据该院院长古翔儒介绍，战略合作始于2014年，合作目的就是“充分发挥华西医院作为国家级区域医学中心的文化、技术、人才、资源优势及区域引领作用。从医、教、研、信、管等全方位帮助新都区人民医院科学发展。”
据了解，合作中的亮点是“优质资源进‘三层’”：一是决策层，即理事会，二是执行层，即管理层；三是学科层，也就是基本层科主任，是第一责任人。“重点是学科层，关键是专家扎根基层让主要项目、核心指标、关键技术、推荐标准，落地、落细、落小、落好。”他认为，“华西进‘三层’，引进的是智慧、技术、管理、传播的是文化。”
通过扬长避短与取长补短的结合，古翔儒的深刻体会是：坚持医改“保基本、强基层、建机制”就是要着力提升基层公立医院综合能力，就是要让“龙头“充分发挥“纽带”和“关键环节”的最大作用。简单来说，一是让广大百姓就近看病，医院“学科有、学科好、学科强”是基本前提，“量变”=有效，是最基本的评价指标，二是让广大百姓能治好病，医院“专家有、专技多、专家强”是发展重点。“质变”=高效，是最重要的评价指标。三是让百姓、职工、政府满意度高，量变、质变、公益保障力、品牌影响力、文化影响力是关键。
江苏康复医疗集团、镇江市第一人民医院院长朱夫介绍了江苏康复医疗集团建设医联体的做法。其中包括推进行政、人员、财务、后勤、社区、文化等方面。
江苏康复医疗集团、镇江市第一人民医院院长朱夫
推进行政管理一体化。设立集团管理层行政职能机构、专业管理委员会及管理中心，制定集团议事规则，同时加强集团及成员医院领导干部选拔和履职管理，强化集团的效能监管和考核。
推进人员管理一体化。建立集团各医院之间人员调配机制，统筹规划集团人才引进和培养，统一开展住院医师、全科医师规范化培训，将各医院职工从“单位人”变成“集团人”。
推进财务管理一体化。制定集团统一财务管理体系与制度，推行集团三级医院总会计师制度，实施集团内财务负责人委派制度，全面推进全成本核算管理，制定集团年度综合预算安排。
推进后勤保障一体化。由集团物资采购配送中心，对集团内后勤物资、办公用品、耗材等进行统一招标采购及配送，充分发挥集团化竞价优势。
推进社区管理一体化。充分发挥集团大医院的医疗资源优势，通过建设一体化的“康复联合病房”和“联合门诊”、派驻专家、设立首席健康顾问等方式。
推进文化建设一体化。按照培育集团文化的目标，建设标准化的集团品牌视觉形象系统，建立集团品牌建设三级管理机构，从而不断提升集团软实力，助推集团改革与发展。
通过以上做法，目前该医联体取得了成效。首先，新型健康服务体系初步形成。集团化模式、“一体化”的管理理念和集团协同运作机制，促进了集团的优质医疗资源充分流动，为区域内的群众提供疾病诊治、慢病管理、健康维护的综合连续性服务，“小病在社区，大病进医院，康复回社区，健康进家庭”的服务体系初步形成。社区门急诊总数占比由46%上升至55%。
医疗服务整体效率有效提升。通过实施上下联动、分工协作工作，将常见病、多发病下沉到社区卫生服务机构，充分发挥了社区卫生服务机构常见病、多发病的诊治能力，让医院腾出更多时间和精力用于住院病人和疑难杂症的诊治，提高技术水平，提升了医疗服务的整体效益。同时，医院的医疗技术、医疗设备、支撑服务、人才等资源给予社区扶持与共享，既保证服务质量，又减少社区卫生服务中心的成本支出，有效提高了医疗资源使用效率。
基层医疗服务能力快速提升。目前，康复医疗集团所辖13家社区卫生服务中心全面完成标准化建设，其中2家社区卫生服务中心被确认为国家级示范社区卫生服务中心，有6家社区卫生服务中心被确认为省级示范社区卫生服务中心。黎明社区卫生服务中心在全省社区卫生服务中心质量评价综合考核中名列第一并获得“全国百强社区卫生服务中心”荣誉称号（前10强）。
社会满意度明显提高。通过公立医院与基层卫生机构一体化的紧密联动，促进了基层卫生机构服务水平提升，居民就医负担进一步减轻，人民群众享受到更安全、更方便、更低廉的医疗服务。
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