这是班主任邮箱里收到的一个求助。
「 我是地级市小医院的临床药师，因为医院规模小，级别小，地域等关系，辅助检查不是很全面，但是我们临床上经常会遇到这类患者：老年人，没有痰，但是感染很严重，血象高、发热，心肺功能都不好。而这时候没有痰培养，就不可能有药敏。
针对这类病情严重的患者，经验用药都不见好转，那么该如何处理呢？有好多大夫也不能明确诊断，这个时候就会请临床药师会诊，临床药师也不敢贸然升级用泰能，很纠结，请指教！
例如这里面有个病例：
92 岁老年女性，诊断为双肺感染，右肺占位，既往否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，4 个月前因摔伤致右侧股骨骨折，10 年前曾有肋骨骨折，无手术及输血史，否认食物及药物过敏史，无烟酒嗜好。
患者 4 个月前因摔伤致右侧股骨骨折后卧床，今日 3 时出现发热、寒战，四肢发凉，伴有心悸、胸闷，含服速效救心丸后心悸症状略改善，遂于我院急诊就诊，测体温：38.2℃。查胸部 CT：右肺上叶占位性病变，邻近肋骨破坏。
请结合临床必要时进一步检查，符合支气管炎 CT 表现，左肺下叶散在结节影。请结合临床随诊观察，双肺散在索条影，考虑陈旧性病变或局限性肺组织膨胀不全，肺动脉主干增宽，主动脉硬化，右侧胸腔少量积液，双侧胸膜稍肥厚。
血细胞分析: WBC 27.6*
10
9
/L, RBC 3.7*
10
12
/L,
,MCV 101.0 fL,NEU 25.38*
10
9
/L, NEUT 92.1%, LYM% 2.9%,D2 聚体: 2.83 mg/l, 离子、肾功正常，予0.9% 氯化钠 500ml + 痰热清 20ml 静点、0.9% 氯化钠 100ml + 氨曲南注射液 2g 静点。
针对这样的患者，如何更好的找到切入点？请指教！」
（欢迎文末留言区留言，一起讨论）。
求助者是购买了丁香公开课《抗菌药物的合理使用》系列课程，临床遇到问题，特向华山医院抗生素研究所的老师们求教。对于临床困惑，班主任不敢懈怠，立马帮忙转达华山医院抗生素研究所的陈轶坚老师，回复如下：
对于发热的患者，思路一定要回到发热的原因上，而不能想当然地认为这个病人就是感染，用抗生素或者升级到泰能就一定能解决问题。
具体到这个病例上，里面有很多有嫌疑的地方一定要去追查：
1、双肺感染：CT 只显示右上肺占位性病变，左下肺结节影，双肺散在索条影。提示肺炎并非很严重，最多「支气管炎」。此时应与之前的 CT 对比，看看本次是否有有意义的影像学进展。如果没有，那么肺炎的可能性并没有那么高。先排查其他引起发热的原因。
2、右肺占位：CT 显示右上肺占位，并破坏邻近肋骨。肿瘤的可能性大。肿瘤本身可以引起发热，一般为中低热，但当有坏死物质释放入血的话，也可以引起寒战、高热、血白细胞增高等类似脓毒血症的表现。
3、股骨骨折：骨折是否开放性？局部是否有残端未处理？是否损伤到血管？局部是否可能有脓肿等病灶？
4、静脉血栓或者癌栓脱落，造成肺栓塞（虽然 D2 聚体无明显升高，但建议排查）？——可以出现胸闷、心悸这些症状，也可以引起血白细胞明显升高。
5、其他可能引起发热伴白细胞升高的病因疑点（本病史中未提及的）
6、如果以上 2/3/4/5 都排除，那么再回到肺部感染上来：细菌涂片、培养、药敏试验。同时肺部散在结节影是否可能真菌感染？行相关真菌检查。还有没有其他病原菌的可能性？
如果实在找不到病原菌，那么进入经验性治疗范畴：
看看是社区获得性还是医院获得性，从老年人肺炎的病原学 / 流行病学资料着手（最好有当地的资料），来推测病原菌。一般说来，如果阴性菌的机会比较大，那么先上抗阴性菌的药物；如果当地耐药菌机会大，那么至少上酶抑制剂合剂；如果在 ICU 这些耐药菌广泛分布的地方，可以上碳青霉烯类。
另外，患者长期卧床，有没有吸入性肺炎的因素？如果有的话，还得考虑抗菌药物管得住厌氧菌。
这整个思路，就是经验性抗菌治疗的过程。所谓的「经验性抗菌治疗」，不是某位或者某些专家/主任的经验，而是建立在大量流行病学资料的循证医学基础上的抗菌治疗。这就是切入点！
PS: 从该病例的用药上，痰热清这种中药静脉注射剂不推荐使用，不良事件报道多。氨曲南具体的用药频次？老年女性要根据内生肌酐清除率来算剂量的。氨曲南只管阴性菌，对于社区获得性感染的阴性菌还是可以的，对于医院获得性感染就不行了。
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