职业性噪声聋的诊断，国际标准

接下来一段时间，博士工作站将投入较大精力翻译国际劳工组织ILO 2022年出版的国际职业诊断标准。欢迎有兴趣的同行参与。

我们国家有好几位专家参与了编写，Quanfu Sun、Min Zhang、Fengling Zhao、Xiaoliang Li。

内容非常全面，我们应当努力学习，应用到我们的职业诊断标准、职业卫生学书籍和知识库中。

这些工作都是免费为大家服务。来不及征得ILO的同意。

今天翻译的是职业性噪声聋的诊断。

1.2.1 噪声引起的听力损伤

国际疾病分类编码 H83.3 +Z57.0

致病因子的一般特征

“噪声”一词涵盖所有具有令人不悦的声学特性、可能造成听力损伤或对健康有害或存在其他危险的不必要且令人烦恼的声音。

声音（或噪声）是弹性介质（如空气、水、固体）中压力变化或振荡的结果，这些变化或振荡是由振动表面或湍流流体产生的。声音以纵波的形式传播，在弹性介质中表现为一系列压缩和稀疏波。当声波在空气中传播时，这是职业暴露环境中最常见的介质，压力振荡在环境大气压上下，表现为在每秒几赫兹（ Hz ）到几千赫兹（ kHz ）范围内的交替压缩和稀疏波（声频）。机械波与听觉系统的相互作用及其随后的神经处理产生了人类对声音的感知。声波的一个参数通常用于评估声音暴露，即声压级，以分贝（ dB ）的对数尺度表示。人耳对具有相同声压级但不同频率的音调有不同的敏感度。个体感知到的声音大小（即其响度）因频率而异。在人类可听到的声频范围内（从 20 赫兹到 20 千赫），耳朵对 3-4 千赫的频率最敏感。对于较低或较高的频率，耳朵的敏感度会降低。在此背景下，目前声级计中使用的加权标度旨在模拟不同声强条件下频率上的等响度曲线。特别是：

• A 计权调整测量值，以符合人耳在低音量下的频率敏感性。这是最常用的计权标度，因为它能预测对耳朵造成损害的风险。使用 A 计权标度的声级计会过滤掉它们测量的大部分低频噪声，这与人类耳朵的反应相似。采用 A 计权标度进行的噪声测量以 dB(A) 表示。

• C 加权调整测量值，以符合人耳在极高噪声水平下的频率敏感性，通常用于峰值测量。

使用 C 计权标度进行的噪声测量结果以 dB(C) 表示。

最后，根据声压级的时间变化，噪声可分为连续噪声和 / 或脉冲噪声。连续噪声在给定时间内保持相对稳定的水平。另一方面，脉冲噪声是一种声音，其特征是在极短的时间内通过弹性（透声性良好）介质传递能量，从而产生高冲击波前压力。这通常发生在能量通过固体传递（例如锤击金属片）和空气中爆炸爆发的情况下。

职业暴露

职业性噪声暴露是全球最常见的职业暴露之一。据估计，全球有 1-4% 的工人暴露于噪声环境中，而全球相当一部分（约 16% ）的听力障碍是由工作场所过度暴露于噪声引起的。

发达国家正逐渐控制噪声水平，而发展中国家则面临着城市和工业噪声水平不断上升的问题。

用于金属加工和建筑工程的超大设备，如锤式压力机、钻机和切割刀片，大部分能量会以冲击波的形式在加工材料中消散，从而产生间歇性（锤式压力机）或连续性（钻机和切割机）的巨大噪声。在所有工作活动领域中，机械设备的运动部件都会产生摩擦和振动，进而产生噪声。工业印刷是一个传统的工作场所，轮转印刷机会产生巨大而连续的噪声。噪声是纺织行业最常见的健康问题之一，而装瓶厂也通常是嘈杂的工作场所。

在农业中，噪声源主要来自大量聚集的动物，尤其是在密集饲养牛、猪和鸡的情况下，尤其是在动物等待喂食或需要在不同区域之间移动时。大型农业机械（如拖拉机和拖拉机操作的机械）由大型发动机驱动，其运动部件可能会产生很大的噪声。

在工业、农业以及非正规的手工艺和修理工作中使用的轻型设备，如电锯、电钻和切割机，都会产生噪音。

由于人员拥挤和需要持续交谈，开放空间的前台和呼叫中心可能会非常嘈杂。在协助和商业呼叫中心，耳机和头戴式耳机的使用往往持续数小时，而实际听到的声音水平可能与制造工厂的噪音相当。使用个人音乐播放器时，用户可能会将音量调至过高，以弥补嘈杂的工作环境。城市交通的噪音到达低层办公室后，可能会加剧室内产生的噪音。

生物机制、主要健康影响及诊断标准

生物机制的简短概述

能够导致职业性声创伤的暴露是指短时间内产生极高噪声的暴露，如爆炸（例如在采矿、隧道施工和建筑拆除中）以及任何其他高噪声源（例如喷气式飞机起飞）。由此导致的听力损失通常被定义为 “传导性”听力损失，因为损伤主要发生在外耳和中耳的传声结构上。

另一方面，在工作场所暴露于持续或间歇性噪声中，可能导致职业性噪声性听力损失（ NIHL ）。这种听力损失通常在数年内缓慢发展，且通常被定义为“感音神经性”听力损失，因为内耳的神经结构大多会受损。噪声性慢性听力损失的风险随着累积噪声暴露强度阈值（以每日噪声暴露水平（包括脉冲噪声）和暴露时间（以年为单位）表示）的增加而增加。

全球范围内，过度暴露于噪声可能是可预防性听力损失的最常见原因。长时间暴露于超过 80dB(A) 的噪声中可能存在危险，这既与噪声水平有关，也与暴露持续时间（即噪声剂量）有关。在长时间暴露于刺激性声强（如典型的危险工业噪声，例如工作日 8 小时内暴露于 85dB(A) 以上的噪声）后，可能会发生听力阈值改变或暂时性阈值偏移（ TTS ），根据定义，这种改变会在短时间（几分钟至几小时）或较长时间（几天至几周）内恢复到暴露前水平。其病理生理学与耳蜗血流和涉及毛细胞、静纤毛、柯蒂氏器和支持结构以及听神经的感音神经性听力成分的生化变化有关。如果 TTS 反复发生，恢复将变得不那么完全，暴露后约三周后，由于毛细胞损伤，会继发永久性阈值偏移（ PTS ）。首先永久性受损的是耳蜗基底部的外毛细胞，位于对 4kHz 有反应的区域以及 3kHz 和 6kHz 的相邻区域。这是耳朵最敏感的地方，因为耳道对波长约为耳道长度四倍的波长产生谐波共振，也因为耳蜗损伤。毛细胞一旦退化，就无法恢复，进而发展为永久性噪声性听力损失。在这一阶段，社会交流会受到影响，工人会越来越意识到自己听力敏锐度的下降。

噪声性听力损失（ NIHL ）是由内耳听力机制不可逆损伤引起的最严重的健康影响。传统上，噪声暴露后，听力损失表现为听力图上的凹口，通常在 4kHz 处最大，但也在 3kHz 至 6kHz 的范围内。随着持续的噪声暴露，听力损失会扩展到相邻频率。当 2kHz 和 3kHz 的语音频率受到影响时，工人通常会注意到听力下降。由于耳硬化症等共病条件，个体可能对噪声引起的听力损失有易感性。根据噪声暴露的性质，暴露于有害噪声后可能很快出现永久性噪声性听力损失，以至于在开始工作后的 6-12 个月内就可能出现听力图上的凹口。通常，两耳暴露于相同水平的声波，因此听力损失是对称的。某些噪声暴露可能是不对称的，如使用枪支，据报道，噪声的“头部阴影”可能导致不对称暴露。然而，即使考虑到手部优势，左耳听力水平较低也可能是一种生理效应。

另一个重要的职业考虑因素是一些化学物质暴露的耳毒性效应及其协同作用。有机溶剂（如苯乙烯、甲苯、二甲苯）、一氧化碳和金属烟雾可能通过耳毒性效应加速听力损失。最后，应牢记过度噪声可引起不良的听觉外效应，包括血压升高、表现下降、睡眠困难、烦恼和压力。

疾病名称及 ICD 编码： 噪声引起的急性听力障碍（ H83.3 ） +Z57.0

疾病的简短描述

“声创伤”是由短暂暴露于单一高强度噪声（如爆炸或任何单一声波冲击）引起的，通常噪声强度至少为 140 分贝。声波的冲击会损伤鼓膜，导致立即出血和随后的听力损失。通常，急性声创伤导致的听力损失是传导性或混合性（即传导性和感音神经性）、不对称性或对称性（取决于暴露情况），并且通常部分可逆，具体取决于声波的能量。

诊断标准

临床表现

• 症状和体征：症状通常在接触后立即出现，或最多在接触后几天内出现，包括听力减退，进而可能导致眩晕、耳鸣和感知性听力损失，听力损失程度从听力减弱（如铃声或钟声开始时）到完全失聪不等。听力可能需要数周至数月才能稳定。耳鸣可能伴随听力损失，且可能是最棘手且最持久的症候。可检测到鼓膜破裂伴出血以及中耳和耳蜗的物理损伤。

• 检查：在大多数情况下，如果鼓膜破裂且听小骨链受损，在纯音测听中可能会检测到传导性听力损失。可观察到双侧对称的感音神经性听力损失，起始于 4-6kHz 范围，然后扩展到较低频率。

其他方法，如听觉脑干或皮层诱发电位，可能有助于确认听力损失。

暴露评估

• 职业暴露史：已确认曾暴露于突发且声压级极高的噪声（通常高于 140 分贝）。应考虑其他非职业噪声源的影响。

• 最小暴露时长：单次暴露事件就足以造成创伤。

• 最长潜伏期：噪声暴露事件后数天。

疾病名称及 ICD 编码： 由噪声引起的慢性听力障碍（ H83.3 ） +Z57.0

疾病的简短描述

在职业环境中，听力障碍通常被定义为任一耳朵在 1000 、 2000 、 3000 和 4000 赫兹频率上的纯音平均阈值达到或超过 25 分贝。世界卫生组织对残疾性听力损失的定义更为宽泛，即在较好的耳朵上，在 500 、 1000 、 2000 和 4000 赫兹四个频率上的永久性无助听力障碍超过 40 分贝听力水平。大多数听力障碍的定义因国家而异，并且通常与补偿制度相关。下表显示了世界卫生组织自 1991 年以来采用的分类。

慢性职业性噪声引起的听力损失通常被认为为感音神经性听力损失，且通常为双侧对称性听力损失。噪声暴露导致的听力损失的第一个迹象是听力图上出现约 10dB 的“凹口”，通常在 4kHz 处最大，但在 3kHz 至 6kHz 范围内， 8000Hz 处可恢复。听力图凹口的确切位置取决于有害噪声的频率和耳道长度等因素。虽然 6kHz 处出现凹口并不罕见，但被认为是可变的且重要性有限。此外，衰老的影响可能会掩盖通常的“凹口”，表现出与预期年龄相关的听力损失之外的凸起。单独的噪声暴露通常不会导致高频听力损失超过 75dB ，低频听力损失超过 40dB 。然而，叠加了年龄相关损失的个体，其听力阈值水平可能会超过这些值。听力损失在暴露的前 10-15 年内恶化最为严重，但随后随着听力阈值的增加而减少。停止噪声暴露后，听力损失的进展遵循预期的与年龄相关的速率。

诊断标准

临床表现

• 症状和体征：噪声性听力损失（ NIHL ）通常经历四个阶段：

- 第一阶段：在接触噪声的前 10-20 天内，耳鸣会在轮班结束时出现，同时伴有耳部充盈感和压迫感、轻度头痛、疲劳和头晕的感觉，但只要个体停止接触噪声，听力损失即可逆转。

- 第二阶段：此阶段可持续数月至数年不等，除耳鸣（可能偶尔出现）外，无其他主观症状，且仅通过听力检查才能发现异常（如 4kHz 处的永久性阈值偏移）。

- 第三阶段：受试者意识到自己的听力不正常，因为他 / 她无法听到时钟的滴答声，或在嘈杂的环境中无法理解对话中的所有句子。可能会出现一种称为“重振”的现象，其特征是随着声级增加，声音迅速变响； 4kHz 处的阈值偏移加剧，并涉及其他频率。

- 第 4 阶段：出现明显的听力障碍和言语辨别能力受损。

• 检查：在大多数情况下，纯音测听结果显示为双侧对称性神经感觉损失，从 4-6kHz 范围开始，然后扩展到较低频率。

鉴别诊断

• 自幼有耳聋病史（先天性耳聋可能与母体风疹、流感或产前用药、分娩创伤有关）。

• 家族性耳聋。

• 儿童期疾病，如麻疹（通常导致双侧耳聋）或腮腺炎（通常导致单侧耳聋）、脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

• 长期使用耳毒性药物，如链霉素、庆大霉素、新霉素。

• 头部受伤史。

• 放射治疗史，尤其是头颈部放射治疗史。

• 老年性耳聋（尤其是 50 岁以上人群）。

• 耳部感染（如中耳炎）。

•耳硬化症。

•气压伤。

• 美尼尔氏病。

• 脑肿瘤（如听神经瘤）。

• 来自非职业性来源（如夜总会、音乐会或经常与个人音乐设备一起使用的耳机）的过度噪声暴露。

暴露评估

• 职业暴露史：确认个人有职业性噪声暴露史，且工作条件评估显示，长期或反复暴露于超过 85dB(A) 的噪声水平（ 8 小时时间加权平均值）或反复暴露于超过 137dB(C) 的峰值噪声水平。 请注意 ， 暴露于超过 80dB(A) 的噪声水平（ 8 小时时间加权平均值）和超过 135dB(C) 的峰值噪声可能已导致轻度职业性听力损失。

•最低暴露时长：通常， 在超过 85dB(A) 的噪声水平下暴露五年 ，时间加权平均（ TWA ）为 8 小时；然而，对于最易感个体而言，在更高的日暴露水平下暴露六个月可能就足够了。每次噪声暴露增加 3 分贝会使暴露强度加倍（假设分贝测量采用对数尺度），并使不良影响的发作时间减半。

• 最长潜伏期：不适用（听力损失是渐进性的，且随暴露水平的增加而加剧）。

预防的关键行动

职业性噪声性听力损失（ NIHL ）的预防基于职业预防原则的实施：消除、替代、工程控制、行政控制和个人防护装备。

消除噪声的方法是尽可能避免使用已知会产生较少噪声的技术。例如，在制造业中，使用铸造成型大大减少了压制、钻孔和切割金属部件的必要性，而用高强度有机聚合物替代金属则大大降低了生产所需的能源。这些技术从源头上减少了机械噪声。在办公环境中，曾经使用的嘈杂的机械打字机和点阵打印机已被电子键盘和喷墨或激光打印机所取代，这些打印机几乎无噪声。信息的数字存储和传输降低了对印刷材料硬拷贝的需求。

作为工程控制手段，对工作场所和机械进行结构性干预已通过以下方式得到应用：封闭机械的噪声产生部件、安装防振系统、在不同机械之间保持距离，以及在屋顶和墙壁上安装隔音材料。在制造业中，对机器进行适当维护具有多重益处，包括显著降低工作场所的噪声。此外，对办公楼进行干预以改善隔热性能并打造 “密闭建筑”，可降低外部环境噪声。

仅当环境干预措施不足以将工作场所的噪声降至安全水平时，才必须为工人配备适当的个人防护装备（ PPE ）。应根据测量的暴露水平选择个人防护装备，如耳塞、耳罩和其他听力保护装置。为工人配备个人防护装备时，必须充分考虑使用此类装置可能对安全产生负面影响，影响工人在工作场所听到警报的能力。应牢记，听力保护器提供的实际衰减效果可能因人而异，且取决于使用时的合规程度。此外，应考虑保护工人免受噪声通过颅骨等解剖结构传播的影响，尤其是在暴露水平非常高的情况下。

在任何可能发生职业暴露的嘈杂活动中，都应始终在工作场所进行定期噪声监测，向工人提供监测结果信息，并在必要时采取预防措施。暴露工人应定期接受听力损失评估，评估周期应根据暴露水平和当地协议确定。由于噪声导致的听力损失是不可逆的（暂时性阈值偏移除外），因此早期发现和干预对于改善噪声性听力损失（ NIHL ）的预防至关重要。

监测工人听力能力的临床医生必须考虑到，噪声性听力损失患者可能会因听力损失、伴随的耳鸣和言语辨别能力受损而出现显著的发病情况。在工作中，这种听力损失会影响工人的交流和安全（例如，监控工作环境和听到警告声音的能力下降）以及生产力。与听力损失相关的其他状况可能包括抑郁、社交孤立、焦虑、易怒、自尊心下降和事故风险增加。有听力损失证据的工人将受益于一种个性化的方法，该方法充分考虑了他们安全有效地交流的需求，以及保护自己免受噪声造成额外损害的需求。

综上所述，预防的主要措施是在可能的情况下从源头降低噪声。避免噪声暴露将防止因老化而导致的进展速度加快。与任何个人防护设备一样，听力保护装置应被视为 “最后手段”措施，或用于偶尔或临时使用。应注意，控制工作场所的噪声水平可能会带来额外的益处，因为噪声暴露可能会产生额外的听觉外影响（见上文）。

最后，针对具体国家或地区的立法能够为整个预防过程提供有力支持。欧盟指令 2003/10/EC 就是一个权威的例子，该指令明确规定了雇主的一系列义务，这些义务源于对工人所接触噪声水平的评估和测量。

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