前腺解泌丨华立新教授：以患者为中心，mHSPC患者实现“鱼与熊掌”兼得

通常而言，转移性前列腺癌（mPC）包括转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。目前ARPI已成为mHSPC和mCRPC的基础治疗手段之一；然而，这2个阶段的患者特征、预后，以及治疗目标等方面存在较大差异。

部分前列腺癌患者在初诊时已经发生转移，且对雄激素剥夺治疗（ADT）应答，这类转移性前列腺癌患者被称为mHSPC。这部分患者在既往治疗过程中可能会发生肿瘤标志物、影像学等方面的进展，并且通常会在12~30个月内进展为mCRPC。故把握住mHSPC阶段的ARPI治疗，有望延缓进展至mCRPC的时间、延长生存期以及提高生活质量，这也是此阶段前列腺癌患者治疗的主要目标 ^[1] 。

而在CRPC阶段，患者睾酮已达去势水平，但前列腺癌特异性抗原（PSA）持续升高。mCRPC具有高度侵袭性，整体预后较差，中位生存时间仅为17.5～34.7个月 ^[2] 。此阶段治疗的目标主要是延长生存，改善生活质量。

总之，转移性前列腺癌是严重影响患者预后的重要疾病阶段。同时应注意到，我国2018年的数据显示，每年新诊断的mHSPC比例高达54%（而欧美人群中该比例仅为3%~6%） ^[3] ，疾病负担较重。最近，我们团队联合多个中心也进行了调查分析，数据显示在2023年，新诊断前列腺癌患者中的转移性病例占比约为20%，虽有下降但仍高于国外数据，原因可能包括我国PSA筛查范围较小、规范化诊疗有待提升、患者意识不足等等。总体而言，转移性前列腺癌疾病负担较重，同时mHSPC作为延缓疾病进展的mCRPC关键治疗窗口，应引起足够重视。

目前国内外的多项指南均推荐ARPI+ADT作为mHSPC的一线治疗方案，相关循证医学证据也表明ARPI+ADT能够改善患者生存。以临床广泛应用的恩扎卢胺为例，ENZAMET ^[4] 、ARCHES ^[5,6] 、China ARCHES ^[7] 等研究中，均已证实以恩扎卢胺为基础的治疗方案，能够为mHSPC患者带来影像学无进展生存（rPFS）和总生存（OS）获益。

ENZAMET ^[4] 是恩扎卢胺治疗mHSPC领域一个比较经典的研究。早在2019年ASCO大会的口头报告中已经报道达到OS阳性结果。其亚组分析结果也表明，无论是低瘤负荷还是高瘤负荷的患者，接受过化疗或没有接受化疗的患者，都可以从恩扎卢胺治疗中获益，其获益趋势持久、获益人群广泛。

ARCHES研究 ^[5] 是恩扎卢胺用于mHSPC治疗的关键3期研究，2019年首次分析结果显示，恩扎卢胺+ADT可显著延长rPFS，并降低61%的影像学进展或死亡风险；恩扎卢胺+ADT组的客观缓解率（ORR）显著高于对照组（83.1% vs 63.7%， P ＜0.001），其完全缓解（CR）率同样较高（36.7% vs 23.1%）。2022年更新结果显示 ^[6] ，恩扎卢胺+ADT能够显著延长mHSPC患者的总生存，4年OS率达71%，降低了43%的死亡风险。

China ARCHES是一项在中国开展的多中心、双盲、随机对照3期研究 ^[7] ，在全国27个中心纳入了180例mHSPC患者，分析了恩扎卢胺＋ADT的治疗和安全性。该研究的亮点之一是不仅分析了rPFS等ARCHES研究关注终点，也分析了至PSA进展时间（TTPP），至去势抵抗时间（TTCR）等具有重要临床意义的终点。研究结果显示达到了主要终点，恩扎卢胺组的PSA进展风险显著降低87%（TTPP：HR 0.130， P ＜0.0001）；而rPFS（NR vs 19.4个月，HR 0.330， P ＜0.001）、TTCR（NR vs 8.3个月，HR 0.172， P ＜0.001）、PSA降低至不可检测水平的比例（76.3% vs 22.8%， P ＜0.001）等次要终点也有显著改善，这不仅证实了中国患者的生存获益，而且也为未来的临床研究提供了新的分析角度，如TTPP、TTCR等可为其他临床试验提供参考。

生活质量也是我们在临床试验和临床实践过程中的关注重点之一，尤其晚期前列腺癌患者的部分症状会产生较大影响，如下尿路疼痛、排尿困难、癌痛、血尿等等。从全球疗效评估的发展趋势来看，目前关注重点转向“以患者为中心”的生存目标和生活质量的改善。其中患者报告结局能够直接反映患者的症状负担和生活质量（如疼痛进展、疼痛评分等），而这些是传统临床指标（如血液学指标、PSA水平、影像学检查）难以全面评估的。在改善mHSPC患者生活质量方面，以恩扎卢胺为代表的ARPI治疗具有重要作用。

ARCHES研究的患者报告结局显示 ^[8] ，恩扎卢胺组的健康相关生活质量（HRQoL）得到维持，尤其是严重疼痛（HR 0.82； P =0.0322）得到显著延迟发生，疼痛程度也得到显著缓解（HR 0.79； P =0.0209）。研究结果提示，恩扎卢胺治疗mHSPC患者在带来生存获益的同时，也能够带来生活质量的改善，使更多患者达到“活得更久和活得更好”的治疗目标。

China ARCHES研究的患者报告结局显示 ^[9] ，恩扎卢胺+ADT组与对照组间的至恶化时间无显著差异（HR：1.2，95% CI：0.8~1.8）。恩扎卢胺+ADT组与对照组患者疼痛进展≥30%、疼痛进展≥2分的比例均无明显差异（62% vs 55%，45% vs 38%）。China ARCHES研究对mHSPC患者报告结局的分析证实，ADT联合恩扎卢胺在确保疗效的同时，也并未降低患者生活质量。

恩扎卢胺作为新一代雄激素受体抑制剂，自进入中国临床实践并纳入医保目录以来，已逐步覆盖mCRPC、nmCRPC、mHSPC的全病程治疗，深刻改变了我国晚期前列腺癌的诊疗格局。在治疗策略上，恩扎卢胺推动了“治疗关口前移”。这种前移不仅体现在疾病阶段上，更重塑了临床实践逻辑——通过早期强化治疗（如联合雄激素剥夺疗法），显著延长患者至去势抵抗的时间（TTCR），延缓疾病进展。如前述ARCHES和China ARCHES等研究显示，恩扎卢胺+ADT可降低mHSPC患者rPFS进展风险，且OS获益显著优于传统方案。

此外，医保覆盖大幅降低患者经济负担，使更多患者能够长期规范用药，间接推动了临床诊疗的同质化，缩小了地区间医疗水平差异。恩扎卢胺纳入指南推荐并覆盖多阶段前列腺癌医保目录后，基层医生对晚期前列腺癌的系统治疗认知逐步统一，有助于提升诊疗水平，进一步改善患者获益。