本文我们将对神经科医生重点关注的急性缺血性卒中诊治的 7 个问题进行总结归纳，
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1）对缺血性卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、 恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物（Ⅱ 级推荐，C 级证据）。
2）对准备溶栓患者，血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶栓，应控制在 < 180/100 mmHg 以下（I 级推荐，B 级证据）。
3）在血管内治疗术后，应根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注。对于术后血管完全再通的患者，目标血压尚未确定，维持术后收缩压在 140～180 mmHg 可能是合理的，应避免将收缩压控制在 120 mmHg 以下（I 级推荐，B 级证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（I 级推荐，C 级证据）。
4）对卒中后病情稳定患者, 若血压持续 140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗（Ⅱ 级推荐，C 级证据）。
5）对卒中后低血压的患者，应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容开压措施（II 级推荐，C 级证据）。
1）急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率。血糖超过 10 mmol/L 时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在 7.8～10.0 mmol/L，密切监测防止低血糖发生（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
2）血糖低于 3.3 mmol/L 时，应及时纠正，可给予 10%～20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖（Ⅰ 级推 荐，C 级证据）。
1）对缺血性卒中发病 4.5 h 内的者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表 2，3）严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。使用方法：阿替普酶 0.9 mg/kg（最大剂量为 90 mg）静脉滴注，其中 10% 在最初 1 min 内静脉推注，其余持续滴注 1 h；替奈普酶 0.25 mg/kg（最大剂量 25 mg），静脉团注；用药期间及用药 24 h 内应严密监护患者（表 5）（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。
2）发病在 6 h 内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静 脉溶栓（表 4）。使用方法：尿激酶 100 万 ～150 万 IU， 溶于生理盐水 100～200 mL，持续静脉滴注 30 min， 用药期间应严密监护患者（表 5）（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
3）低剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg），导致症状性颅内出血风险低，但并不降低残疾率或病死率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（Ⅱ 级推荐，A 级证据）。
4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快启动血管内机械取栓治疗（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。如果不能实施或不适合机械取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉溶栓治疗（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
5）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ 级推荐，A 级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能将 DNT 控制在 60 min 以内。
6）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。
7）患者在接受 静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗， 应推迟到溶栓 24 h 后开始（Ⅰ 级推荐，B 级证据）。
3 h
内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对
禁忌证
3.0～4.5 h
内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及
相对禁忌证
6 h
内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
1）遵循静脉溶栓优先原则，如果该 患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。
2）对于发病 4.5 h 内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ 级推荐，A 级证据）或替奈普酶静脉溶栓（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
3）对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
4）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，A 级证 据）。
5）对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（Ⅰ级推荐，A 级证据）。
6）对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄 ≥ 18 岁、NIHSS 评分 ≥ 6 分、 ASPECTS ≥ 6 分、动脉穿刺时间能够控制在发病后 6 h 内，推荐机械取栓治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。
7）对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病 6～16 h 内且符合 DAWN 或 DEFUSE3 标准，推荐机械取栓治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）；如发病 16～24 h 内且符合 DAWN 标准，可采用机械取栓治疗（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
8）对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病 24 h 内 ASPECTS 3～5 分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）；如发病 24 h 内梗死核心 50～100 mL，可给予机械取栓治疗（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
9）对年龄 18～80 岁、NHISS 评分 ≥ 6 分、后循环 ASPECTS ≥ 6 分、发病 12 h 内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）；对发病 12～24 h 椎基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
10）对于同时存在颅内和颅外血 管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存 在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究；临床上可仔细权衡获益风险后，个体化决策（Ⅲ 级推荐，C 级证据）。
对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓（发病 6 h 内）作为补充治疗可能是合理的（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究（Ⅱ 级推荐，B 级证据）。
