“医事服务费”出来了 还会有“药事服务费”吗？

┃ 来源：中国医疗保险

论坛专家：冯婉玉

北京大学人民医院

大型综合医院的药学服务，一个合理用药中不可缺少的重要环节，却长期处于边缘位置，甚至是被忽略的存在。药学服务的主体——药师发挥了怎样的作用？又遇到了哪些困境？未来的出路在哪里？在4月27日，由《中国医疗保险》杂志社举办的第五期青年药政论坛上，北京大学人民医院药剂科主任冯婉玉有很多话要说。

2017年4月8日起，北京市近3600家医疗机构全面推进医药分开综合改革，此次医药分开综合改革剑指“以药养医”，取消了药品加成和挂号费、诊疗费，设立了医事服务费，改变了医院靠“开药”赚钱的补偿模式，从根本上促进了医疗机构内部运行机制调整，规范了医疗行为。

本次医药分开改革的一个重要创新就是“设立医事服务费”，实际上北京市自2012年起，已在5家市属综合医院开展医药分开试点，设立“医事服务费”，取消挂号费、诊疗费和药品加成。

北京市卫生计生委有关负责人表示，正确认识医事服务费还要看懂“一是三不是”。所谓“一是”，就是说医事服务费实质是对医疗机构运行成本的补偿，具体而言是对医疗服务、药事服务以及部分管理服务（如挂号管理）的成本补偿。

所谓“三不是”，首先，医事服务费不是医师服务费，医事服务费包含了原来的诊疗费，因此包含了医师的技术劳务，但是又不完全如此，还包括了药事服务和部分管理服务。

其次，医事服务费不是对医疗机构药剂科和药剂师技术劳务的否定，药剂科和药剂师的技术劳务价值已经包含在医事服务费中。

再次，医事服务费不是挂号费变相涨价。如上所述，医事服务费补偿的成本范围，远远不仅是挂号等管理服务，而是包括了医疗服务、药事服务。

我国综合医院药剂科的近几十年的变化和发展折射了医院药事管理的阶段性变化，从早期传统药房，即强调药品供应（含制剂生产）、处方调配、药品配送3大工作，到目前的药品供应前提下，加强药物临床应用管理和合理用药管理趋势；2011年版的《医疗机构药事管理规定》中将传统的药房工作定义为“药剂管理”，将药物临床应用管理的重要性提升到药剂管理之前；预估未来以大型综合医院药剂科为代表的医院药师将能在确保药物使用的有效、安全和经济上发挥更多的作用。

以人民医院药剂科为例，随着非传统药房工作内容的增加，非调剂一线药师比例在逐年增加，目前约占全部员工的40%，相应开展了处方点评、抗菌药物管理、药事会、药品不良反应监测、特殊管理药品管理等内容，特别是专职临床药师的编制在逐年扩大，有力的支持了临床工作。

人文精神是一种普遍的人类自我关怀，表现为对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切，对人类遗留下来的各种精神文化现象的高度珍视，对一种全面发展的理想人格的肯定和塑造；从某种意义上说，人之所以是万物之灵，就在于它有人文，有自己独特的精神文化。

医学与人文相伴而生，人文精神对医学来说，较之于其他行业更为重要。与其他的自然科学不同，医学的研究对象和服务对象是人，其目的是给患者以健康和幸福。

从学科性质来看，医学是科学和人文高度统一的学科。诺贝尔生理学或医学奖获得者Larisa指出：“医学在本质上具有二重性，她既是一门科学，又是一门人学，需要人文滋养。”在患者心目中，“好医生”不但要具备精湛的医疗技术，而且要富有同情心，认真负责，始终将患者的利益放在首位。

医院药师团队在多年的工作和团队文化建设下，形成了特有的重视安全、质量和服务的医学人文体系，具体的内容包括：职业责任、执业修养、依法依规开展工作、用药安全文化、差错管理和防范、质量持续改进、面向医护患的药学服务和沟通、科研和协作等。这些医学人文素质是区别与基层卫生机构和社会药店的特有的“精气神”，是患者满意度的重要决定因素，更是我国药品合理安全使用的保障。

我国20世纪90年代开始实施15%的药品加成政策，医院近一半的收入都是经过药剂科的手赚来的。但全国推行医院药品零加成政策后，药剂科突然出现了“生存问题”：工作没有展示出足够的技术含量、国家鼓励门诊药房社会化、药房托管、处方外配等不公正和仓促应对措施的出现，让药剂科在医院的地位非常尴尬，实际情况不是这样，让我们换个角度看看。

大型综合医院的药剂科已经不是几十年前一个柜台、几个柜子的药房了，科学管理、信息化和自动化的发展，药剂科用有限的人员满足了我国近十几年医疗发展和患者就医需求，具体表现有：

（1）能高效、准确的完成门急诊处方调配和住院病人的药品供应；以北京大学人民医院为例，患者在门诊交费到取到药品的时间即使是高峰期也不超过15分钟，对应的是门诊每年二百万以上的处方量，全年经门诊窗口发出的药品超过2000万件。

（2）有完善的、可追溯的药品供应体系，从药品采购、验收、存储、院内配送等，形成了完整的数据链；

（3）药品供应紧张有序，药品平均库存周转率低于10天，能采购到临床紧缺的药品，有完善的温湿度控制库房和实时监控体系。

（4）有成熟度的药品信息管理系统、合理用药监控和预警机制。

（5）能为临床提供用药信息服务和临床药学服务。

为了能准确评估目前国内三级综合医院药学服务实际成本，我们在全国11个省会城市和直辖市选择了16家三级甲等综合医院开展调研，调研的项目是药学服务的直接成本，主要是人力成本和运营成本，同时将各医院的年药品销售额、开放床位数和日均处方量作为参考数据。

统计中发现（1）16家医院在2015年共完成了223.5亿的药品销售的药品供应任务，消耗的总成本是8.699亿元，仅占销售总额的3.89%；（2）各医院平均有165.3名编制（或合同）药师），另有25.3名非药学背景工人。

我们在后期对基层医疗机构（社区卫生服务中心）和零售药店的药品销售额和人员成本进行了等比测算，发现综合医院药剂科调配处方的的人员效率分别相当于基层医疗机构和零售药店的2倍和4-5倍，效率高的原因包括信息化自动化程度高、科学运营、集中度高、规模效应等。

国家目前鼓励患者到基层医疗机构获得慢病长期处方药品，但由于我国基层医疗机构的药房面积普遍不足，北京市社区卫生服务中心药剂科建设标准规定药房面积不得少于120平米，这个面积也大约是目前药剂科的真实面积，所以为了满足患者取药需求，有些医院尝试将处方交由第三方（即商业公司或零售药店）调配。

短期内解决了药品供应，但由于零售药店运营成本明显高于公立医院，包括税收、场地租金等，这些成本都是刚性的，会随着药品销售金额、处方调配量、场地需求的增加而平行增加，都属于药品供应链中的固定费用。

如果零售药店不能政策上得到一定的成本优惠，长期看，简单的将处方由零售药店调配，实际增加了我国社会药品供应的成本，我们初步估计这方面成本将占总销售额的10-15%。

药师是最了解药品的人。在医院药房形成的初期，药师的主要工作就是药品的供应、配送和一些院内制剂的制备；随着经济的发展、医院的发展，药师从事的是较为全面的面向院内的药学服务，比如门诊的用药交待、处方点评，住院病人的医嘱审核、特殊病人(孕妇、老人以及肝肾功能低下的病人)用药关注、血药浓度监测和个体化用药等等，除了保障药品的质量外，还有一些必不可少的医教研。

零售药店的药师的工作重点还是药品销售和生存。我国目前零售药店的平均门店年药品销售额仅几十万，药店主要是靠高附加值的保健品、医疗器械等收入维持生存；和医院药师相比，零售药店的药师缺少用药安全文化的医学人文素质培养和工作氛围。

目前在三级综合医院的药房，药师的工作主要分为四个方面。以北京大学人民医院为例：保障药品供应仍然是最主要的工作，约60%的药师都集中在这项工作中；有20%左右的药师主要在病房的临床科室，与所在科室的医生、护士形成一个团队为患者做全方位的服务，并为科室提供用药的评价和用药的分析；约10%的药师在进行来自临床的科研、TDM（治疗药物监测）、药师的规范化培训以及教学，包括院校教育、临床药师培训、药师的规范化培训和面向医生、社区药师和药店药师的培训；其他人主要进行药物经济学研究、遗传药理学研究、药动学/TDM新项目开发等科研工作。

MTM（药物治疗管理）的药学全科服务，培养临床药师、可以尝试为院内各方提供了相关药学服务，扩展未来职业发展空间：

（1）负责审核处方、医嘱，从安全、有效、经济、合理四个维度确保患者用药安全，开展患者用药指导和健康教育，提高用药依从性；

（2）对医院内部提供临床决策支持，在药物治疗领域进行药品研发和个体化给药，制约医师处方，管理医保费用；

（3）参与政府和医药行业的卫生政策制定，医保政策的制定、医保目录的修订等；

（4）承担着社会责任，比如保障优良药品的可获得和普及性，规范抗菌药物的使用，保障公众用药安全，提升医卫从业者的公众形象，处理突发事件，对口支援国内外，援藏、援疆以及亚洲非洲一些医疗技术水平比较落后的国家等等。

北京大学人民医院药剂科的做法也许会给出一些启示，具体包括：

（1）分级诊疗、重点下沉——医师下社区，联合社区药师和医生开展药物治疗管理（MTM），培训社区医生和社区药师。在不同的二级医院、社区医院和一些精准扶贫社区中展开项目研究，探索社区卫生中心药师配置和MTM纳入诊疗收费项目的必要性和可行性。

实例1：在社区卫生服务中心，联合医生和药师开展慢病患者的药物治疗管理（MTM）人民医院在德胜社区、展览路社区、延庆永宁社区和潘家园社区四个社区开展了MTM，MTM药师团队在合理用药咨询、全医嘱处方点评、慢病用药管理、患者用药教育、用药整合和家庭小药箱整理等方面，对社区医生、护士、药师和患者进行指导，受到了社区的欢迎。

实例2：通过培训，提升基层医疗卫生服务能力。

（2）开展各种培训班。国家级培训班有高血压临床药学服务培训班，血液肿瘤个体化药物治疗新进展培训班；市级培训班有北京医药学会单病种药学服务：哮喘、高血压，北京市阳光医师沙龙；其他培训有开展职工健康讲座、新职工入职培训、麻醉药品培训等等。

（3）探索药事服务合理报酬的获得和新模式。成立药事服务中心，同时服务医院和区域中心，承接社区及药店药学服务工作、用药咨询、处方点评、业务培训，进行药学服务信息化模块的开发；作为商业公司终端，负责药品质量、合理用药、药学服务，向商业公司派遣专业人员，进行调剂培训和MTM培训；做院内外的治疗药物整合，慢病管理和重点工作下沉，评价项目包括处方点评、医嘱审核、合理用药分析等，将治疗药物整合作为药学服务的核心。

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