急性脑积水是所有神经外科医生在工作中都会遇到的一种情况。导致急性脑积水的原因是多样的，包括感染、蛛网膜下腔出血、伴有或者不伴有脑室扩大的大脑或小脑内出血、肿瘤或者异物导致的脑脊液循环通路的突然受阻、闭塞性脑血管疾病、外伤以及颅内手术等。不管何种原因，患者出现急剧恶化的神经体征都应得到密切的关注。从神经外科的角度来讲，对于诊断为急性脑积水的病危患者的紧急处理几乎都是脑脊液分流：一方面稳定患者的病情，另一方面为针对病因的诊断和治疗赢得时间。本文主要讨论用于急性脑积水的脑脊液分流的方法，也讨论了引起急性脑积水的常见原因。
急性脑积水的原因
脑积水是脑脊液的正常生理紊乱的结果，这种紊乱带来了脑实质内从脑室到轴外蛛网膜下腔的压力梯度。这种压力梯度导致了脑室的扩大，从而引起脑实质和蛛网膜下池压缩以及脑组织对颅骨的压迫，因而产生神经功能障碍。较长的病程引起缓慢的紊乱和脑室进行性扩大，这在一定范围内可以被很好耐受。但急剧的变化可以是致命的，它来自于刺激事件引起的脑积水的急性发作或者慢性脑积水病程的急性进展。
继发性（即非先天性）脑积水的最常见的原因是感染。细菌性脑膜炎引起的脑积水通常在首发症状后数周出现，但也有文献报道急性脑积水在首发症状后数天内出现寄生虫感染如囊尾蚴感染会因为其脑室内的囊虫阻塞脑脊液循环通路而引发急性脑积水。小脑脑炎能够引起小脑水肿和第四脑室流出道的急性阻塞。在处理感染的过程中，脑脊液分流能够缓解脑积水直到抗生素起效或者刺激性的炎性物质消退。
继发性脑积水第二常见的原因是颅内出血。 有报道显示在蛛网膜下腔出血的患者中有高达 27%的人群会发生急性脑积水。脑内出血的患者是否会发生急性脑积水取决于出血的类型和部位，特别是是否存在脑室内出血。不伴有脑室扩大的脑内出血也能够因为中线移位引起的莫氏孔水平梗阻和侧脑室截流而发生脑积水。小 脑出血能够引起第四脑室流出道的变形和阻塞， 进而引发脑积水。脑脊液分流在几乎所有类型的急性脑积水治疗中都显示了良好的疗效，但是如果存在第四脑室的出血性扩张，死亡率几乎是100%。图3-1显示了用脑室引流术治疗继发于蛛网膜下腔出血的急性脑积水。
Figure 3–1 (A) Acute hydrocephalus resulting from subarachnoid hemorrhage. Note the rounded appearance of the third ventricle and marked enlargement of the temporal horns. (B) After being treated with ventriculostomy, the ventricles are notably smaller.
脑室或者脑室周围空隙（即莫氏孔、松果体区、中脑导水管和第四脑室）的损伤，能够引发急性脑积水或者导致慢性病程的急性恶化。 莫氏孔的急性阻塞能够引起猝死，它的最常见的原因就是第三脑室胶样囊肿（图3-2)。脑脊液分流可以作为手术条件成熟之前针对病情急剧恶化患者的姑息治疗。病情稳定的第四脑室肿瘤患者，特别是儿童，不进行术前脑脊液分流也能取得较好的疗效，但要服用类固醇激素以控制病情。
Figure 3–2 Colloid cyst of the third ventricle and associated acute hydrocephalus. Note the colloid cyst is occluding the foramen of Monro bilaterally.
急性脑积水的其他原因包括缺血性卒中、外伤和颅内手术。脑积水是出血或者水肿导致的脑脊液流出受阻或者出血进入脑脊液内累积效应的结果。极少数情况下，异物可以阻塞脑脊液的流出通道。脑脊液分流可以在原发疾病进展和脑脊液正常吸收恢复的同时，保护脑组织免受颅内压增高引起的进一步损伤。
急性脑积水的治疗
脑室造口引流术
用于治疗急性脑积水的脑脊液脑室外引流是最常用到的脑脊液分流术。它能够在床边快速实施，并发症较少，能够对增高的颅内压进行监测和治疗，而且可以作为对因急性脑积水而神经系统体征急剧恶化患者的急救措施。
脑室造口引流术也并非没有并发症。感染是其最常见的并发症，有报道称其发生率为4%〜 20%，通常来自于皮肤正常菌群的污染。除了感染之外，与脑室引流管穿刺相关的出血发生率为7%，但症状性出血的发生率小于1%. 此外，脑室引流管可能会因血块阻塞而需要调整， 而且由于是在盲视下进行穿刺，可能造成引流管放置位置不佳。蛛网膜下腔出血的患者在动脉瘤手术后进行脑室造口引流术，并不会增加再出血的危险性，但低级别的患者脑室造口引流术后再出血的危险性比较高。
侧脑室造口引流术的方法有多种，但不管采用何种方法，都必须确保不存在凝血障碍以及有足够数量的功能血小板。凝血障碍必须被纠正， 建议血小板计数大于10万以降低出血并发症的发生率。目前抗血小板治疗非常普遍，并不影响 对凝血功能的“标准”检测，因此必须详细采集病史，权衡保守治疗的危险和在血小板功能障碍的情况下穿刺的潜在恶性后果。
CT或MRI扫描能够确立脑积水的诊断，而且影像检查的结果可以帮助外科医师制定治疗方案。为确保脑室置管的成功和并发症的最小化， 必须认真阅读CT图片，尤其是注意脑室结构的移位和脑室位置与其他标志性结构的相对关系， 这会提供极有价值的帮助。
通常选择非优势半球进行侧脑室置管。对于脑室内出血者，应选择出血量少的侧脑室以避免引流管的过快阻塞。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，血管造影能够提前显示动脉瘤的位置及其供应血管，从而帮助确定引流的位置，避免影响手术操作。
我们进行侧脑室穿刺的方法是先在冠状缝前 1 cm瞳孔中线上确定一个穿刺点，然后在穿刺点做一个深达颅骨的小切口，通常使用15号刀片。 用刀片刮除颅骨外膜后使用钻头在颅骨钻孔，设想引流管在颅内的最终轨迹并以此指引钻头的方向。钻孔后用18号针头或者11号刀片打开硬脑膜，然后以与颅骨垂直的角度穿刺带有导丝的引流管。这种方法将引流管置入侧脑室的额角，深度为5〜7 cm。当导管通过室管膜进入脑室时， 会有一种突破感并且有脑脊液进入引流管。随后拔出导丝，将引流管通过皮下从远离穿刺点的位置穿出，以不可吸收的单丝缝线缝合切口。
另外一种用于成人的侧脑室造口引流术是以正中矢状面上距离鼻根12 cm,冠状面上距离中线3 cm来确定穿刺点（图3-3)。从这一点分别向同侧内眦和同侧耳屏引线，这些线就是引流管穿刺定位的引导线。冠状面上的穿刺轨迹由沿着内眦线垂直于颅骨的假想平面标出，矢状面上的穿刺轨迹由沿着耳屏线垂直于颅骨的假想面标出（图3-4)。将引流管沿着这个轨道插入直到进入脑室，然后将引流管经皮下通道 穿出并闭合切口。
Figure 3–3 A method for localizing the entry point for lateral ventriculostomy. Note the entry point 12 cm from the nasion in the midline and 3 cm over from the midline. Also, the tragus and medial canthus lines are shown.
Figure 3–4 The ventricular catheter is shown being lined up with the planes defined by the medial canthus and tragus lines. This view is a line-of-sight view down the catheter. It should be noted that although it is not well represented in this figure, the catheter is medially directed toward the ipsilateral medial canthus along the medial canthus line.
有些情况下额角的脑室穿刺并不是最佳的选择，因为可能存在枕角截流，或者妥善放置的额部引流管并不能完全解除枕角的压力。在这种情况下，可以选择枕部入路。穿刺点定位于枕外隆凸 上2 cm，中线外2 cm，这样能够避开可能会引发灾难性出血的结构（图3-5)。选择此位点开颅， 将引流管沿着与头颅长轴平行的方向穿入直到进入枕角（图3-6)。
Figure 3–5 Entry point for occipital ventriculostomy.
Figure 3–6 Passing an occipital catheter. Note the catheter is passed nearly parallel with the long axis of the skull.
引流管通过皮下以后，通常需要将引流管固定于皮肤上，以防止其过早或者意外脱出。就我们自己而言，我们将引流管绕圈并用3段缝线将其固定于皮肤上（图3-7）。我们使用一种特别的缝合固定法以保证引流管不移位，这种缝合固定法详见图3-8。对于儿童，我们在引流管的出口处増加一个简单的环形缝合固定。除了固定用的缝线以外，我们常规在引流管的出口处留置一根未打结的缝线，以备拔除引流管以后闭合切口之用。引流管固定妥善之后，连接无菌引流系统。
Figure 3–7 Looping of the ventricular catheter. Note the three securing stitches. This is an important step in securing the catheter to the skin, as it greatly reduces the chances of premature removal of the catheter by the patient or by ancillary staff in performing their routine duties.
Figure 3–8 The securing suture. (A) The first throw is placed parallel to the catheter. (B) The
suture is then looped over the catheter, then passed under the catheter, and back over the
catheter again to catch the catheter in the loop. (C) The second throw is then placed in the opposite direction to the first throw, parallel to and on the opposite side of the catheter. (D)
The suture is looped around the catheter in a similar fashion to (A), and the ends of the suture
are tied together.
预防性应用抗生素可能有助于防止脑室引流术相关感染的发生。在一项大样本调查中，Part等 发现在长期留置引流管的患者中，预防性应用抗生素的患者感染发生率只有8. 6%。Poon等发现在脑室造口引流术的患者中，只在围术期应用抗生素者感染发生率为11%，而持续预防性应用抗生素者只有3%，不过持续应用抗生素者易于发生耐药菌或者真菌感染。在我们单位，引流期间持续预防性应用针对革兰阳性细菌的抗生素。
腰穿/腰部脑脊液引流
有报道显示，对于蛛网膜下腔出血的患者来说，腰部脑脊液引流是治疗脑积水的良好方法，而且不存在脑室造口引流术的潜在并发症。计算机断层扫描显示不伴有幕上或幕下的占位性病变，不伴有脑脊液循环通路的梗阻性占位，不伴 有颅内结构的移位，基底池开放的脑积水为本法的适应证。在我们单位，我们对符合上述条件的急性脑积水患者应用腰穿术。
这种情况下的脑积水可以有计划地反复腰穿或者是放置腰部引流管。腰部引流管便于脑脊液的分流而且避免了反复的腰穿。在这种情况下，要特别注意引流量以免过度引流以及由此带来的并发症。
腰穿的危险性极低，包括很少发生的感染和腰部神经的损伤，也可能会发生持续性脑脊液漏。对于后一种并发症，只要脑脊液漏在皮下组织内就能缓解脑积水的压力，减少腰穿的次数。
第三脑室内镜造瘘术
继发于中脑导水管区梗阻性病变的脑积水通常呈慢性进展。然而，慢性过程的急性失代偿时有发生，患者可以表现为神经体征的快速恶化。如果患者的神经体征稳定并且能够坚持到实施手术，则首选的方法是内镜下第三脑室造口术。这种方法避免了长期脑室置管和脑室腹腔分流等其他分流方法带来的并发症，因而是一种比较理想的方法。文献报道这种方法的第三脑室瘘口的长期开放率高达80%。除了治疗脑积水之外，在第三脑室造口的过程中还可以对病变进行活组织检查，进而制定针对脑积水原发病的治疗方案。有报 道称诊断率能达到90%以上。内镜下第三脑室造口术的危险包括下丘脑损伤、第3和第6对脑神经麻痹、出血、心搏骤停和基底动脉损伤，神经功能不全是短暂的。据报道，出血和神经功能不全的总发生率为8%〜15%。
患者病情急剧恶化而需要紧急处理时，可以先实施侧脑室造口引流术病情稳定以后，可以用内镜进行活组织检查。在活组织检查的过程中可以实施第三脑室造瘘术，同时关闭侧脑室引流管以提高第三脑室瘘口的开放率。
结论
Acute hydrocephalus can be the result of many pathological processes. In the setting of acute hydrocephalus with a deteriorating or acutely ill patient, CSF diversion may be a potentially lifesaving measure that can help stabilize the patient, provide time for definitive treatment, or time for the underlying process to run its course and normal CSF dynamics to return. Ventriculostomy, lumbar puncture, and endoscopic third ventriculostomy are all viable methods for managing acute hydrocephalus. The method chosen must be tailored to the individual patient, giving consideration to the underlying pathology of the acute hydrocephalus.
急性脑积水可以由很多病理过程引起。在处理病情持续恶化或者病情危重患者的急性脑积水的过程中，脑脊液分流可以作为一种抢救措施，为最终治疗、后续操作或者正常脑脊液动力学的恢复赢得时间。脑室造口引流术、腰穿和第三脑室法的选择必须做到患者个体化，要考虑到急性脑积水的潜在病理改变。
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