商业理论告诉我们要知道并了解消费者，不用考虑公司所处的行业，所提供的产品要能够传递价值 最大程度接近客户的需求，这样才能更快地在商业上获得巨大的成功。考虑肿瘤学药物的商业开发涉及很多复杂的跨专业合作，包括科研，医疗卫生，社会，财政及政治等方面，上述商业教科书般的理论内容在商业开发项目中显得更加具有特殊地位。几十年来，癌症都是通过手术，放疗，化疗的方式进行治疗的。最近几年来，出现了小分子和单克隆抗体靶向癌症疗法，比如治疗乳腺癌的赫赛汀，这种药物通过干扰癌症恶化与扩散过程中的关键分子而起到治疗效果，从而大受欢迎被广泛使用。癌症免疫疗法是最新且最让人期待的治疗理念，它利用免疫系统对抗癌症疾病。嵌入式抗原细胞受体T细胞疗法就是这其中最具有前景的那部分。目前在那些得了复发/顽固性急性淋巴瘤白血病患者中，其完全康复率达到了90%。并且在那些具有四年以上急性淋巴白血病病史的患者中观察到持续的康复表现。这项技术中，从病人体内获得的T细胞经过基因改造，为特定的癌症抗原表达出一种细胞表面受体（在B细胞血癌中发现的CD19如今已经被最广泛地用来标记癌症抗原）。然后这些经过改良的T细胞在重新注射进病人体内之前会进行增殖扩大数目，他们会结合并摧毁肿瘤细胞。在本文中，我们聚焦CAR-T细胞疗法，但是所讨论的内容同样可以应用于其他肿瘤学中具有前景的细胞疗法，诸如T细胞受体基因改造疗法和树突细胞疫苗。
在为一种CAR-T细胞疗法做临床开发和商业化准入活动时，设计人员必须清楚的知道产品面向哪位病人的，这样就可以在临床研究中产生匹配的数据以满足病人的需求，更重要的是，为了尽快且最大程度的使商业开发获得成功，一种合理的商业化策略要做到尊重消费对象群体。在基础层面， CAR-T细胞疗法商业化开发的目标对象将会是所在国医保系统所能覆盖的人群，然而在更加复杂的层面，对象群体并不单单是一个单一实体，而是包含了四种特别的层面，每个都带有特定需求以及决策制定程序：1病人2临床医师3医务人员4医保支付方。在图1中展现的病人群体的金字塔结构就抓住了四个消费层的关系并且重点说明CAR-T细胞疗法最终的落地方案会经过很多步骤。一种CAR-T细胞疗法通过获得医保准入，医保支付方将有效地允许医护人员将这种疗法通过癌症中心的临床医师开处方到病人手中。医保支付很可能会单独处理群体中某人的需求，但这会被更迅速地完成，且有效地控费。对于一个很大的规模群体而言也会有这样的情况，只要其全体成员的需求都能被理解并能够得到合适地处理。每个消费层面现在都要将其特定需求考虑进去，同样还要考虑那些能影响到决定CAR-T细胞疗法方案相关流程方面的因素。
癌症T细胞疗法的消费者金字塔型结构
此图表中的金字塔结构表示在一国的医保系统中，对于T细胞疗法的消费群来说总共有四个层面。金字塔每层的大小表示在这一层面的人数/组织数目。关于一种T细胞疗法的获得，每个群体层都是金字塔下一层级的准入门槛，如同图上门的符号表示的那样，每层都有一套T细胞疗法必须满足的关键需求，这是为了能够在商业上获得理想成果而要做的。
癌症病人的需求是要得到相比现有常规方式更高效的新疗法从而提高存活期，也就是能够理想治愈疾病的疗法。新疗法至少应该能够将病人的生活品质提高到可接受的程度，这体现在治疗期及治疗后护理期。此外病人还应该能够在经济上承担他们癌症治疗的开销。他们对于任何能够支付的起的疗法都会有需求。不论一位癌症患者是否使用CAR-T细胞疗法，其决策将会有负责他们治疗的临床医师决定，但是对于那些在关于采取何种新治疗方式问题上，必须要给出自己所赞同方案的病人而言，决定权同样也在他们的手上。病人家属可能也会在为病人决定用CAR-T细胞疗法的决策问题上扮演重要角色。
CAR-T细胞疗法可以尽可能地被用在那些患有血液或顽固恶性疾病的病人群体身上，利用这项技术对抗一个特定癌症的关键是要确认表达在那个癌症上的抗原，但是不是表现在健康细胞上的那个。CAR-T细胞疗法目前在白血病和B细胞淋巴瘤这两种疾病中成功的表达出CD19抗原。这是因为CD19 仅仅在恶性和普通B细胞中出现，而不是在人体任何其他细胞中出现。只要给予实施免疫球替换疗法，病人就可以在无普通B细胞的情况下存活。为患有顽固恶性肿瘤的病人所设计的CAR-T细胞被认为更具有挑战性，主要是基于三点理由：1对于顽固性癌症，还没有能够识别出明显的专门针对性抗原。2 CAR-T细胞在顽固性癌症中并不稳定 3顽固性癌症有着高度免疫抑制微环境状态。关于在顽固性癌症中的CAR-T细胞疗法的研究工作还在继续，目前的方法还处在早期临床开发阶段。
考虑到CAR-T细胞疗法还是属于一种全新的治疗方式以及它高昂的开销问题，处方权是在肿瘤学顾问专家（相当于美国的主治医师）手中，他们要为最终病人的医护负责任。临床医师的需求中重叠包含了那些癌症病人的需求，但也涵盖其他的因素，这里我们只强调两点，第一临床医师需要有自信，他们所开出的疗法是当下最佳的实操方式。第二临床医师需要尽可能地为能够给病人提供持续的医护而做好长远打算，并保持好临床医师-患者关系。那种不受干扰的临床医师-病患关系受一些隐含因素影响，在商业模式中这种不受干扰的医患关系对于产品的商业化准入会起到好的作用。例如：如果一个病人前往离家很远的地方接受CAR-T细胞疗法，并需要在那里展开长期的病情跟踪，那么这就会干扰临床医师和病人的关系，影响产品的使用。一位肿瘤学专家顾问是否会决定使用CAR-T细胞疗法基于以下几点：
1病人的接受程度
2 此肿瘤学专家顾问所在的多专业小组中的人员，他们给特定病人传达的有关CAR-T细胞疗法的适宜性问题。
3 这种级别类型的疗法在临床医师同事中的普遍接受程度，这种问题也是其他那些涉及本地治疗，地区性治疗，国家层面治疗，跨国治疗的肿瘤学专家顾问们会遇到的。同样也出现在专业人士所出版的临床指南，医学杂志上发表的论文中以及在医学会议上展示的数据里面。
4 医护人员（癌症中心以及负责癌症治疗的人员），他们将必须负责病人的治疗路径，中间的设计与执行都要由他们完成，让肿瘤学顾问可以将疗法处方开出给到病人。
5 医保支付方必须在临床医师决定给病人使用CAR-T细胞疗法之前同意为这一疗法提供报销支持。
医护人员和和医保支付方是两个特别的群体，他们在本章节中一起进行讨论是考虑到两个群体的需求很大程度上是重叠的，并且很可能会作为同一个组织而发挥作用。临床医师给病人使用CAR-T细胞疗法依赖于医护人员能够按照临床医师所给出的疗法提供治疗服务。医护人员在CAR-T细胞疗法中的作用主要体现在以下几种形式中：1，具有教学资质的大型癌症中心（能够给个体病人提供医疗服务）2，在本地区级，省市区域级，全国区域级具有癌症医疗看护能力的人员（这些人能够提供满足当地人口所需的癌症治疗服务能力）。通过决定是否为一款CAR-T细胞疗法产品提供医保报销，医保支付方可以有效地告知医护人员病人是否可以开展这项疗法。医保支付方可以是由税收或社会健康保险资金支持成立的公立机构（比如美国的老年保健医疗制度和医疗补助制度以及差不多所有欧洲的医保系统）或者也可以是私立医疗保险公司（美国通常都是这样），有趣地是在美国，癌症病人通常都会选择找保险公司，因为他们的癌症治疗药物需要自己担负20%的费用即便是在有医保的情况下。
医护人员和保险支付方主要有三大需求：1 为医保经济上的开销带来临床和控费的价值。2全面做到医保预算的控费以及将新的治疗方法融入到病人治疗路径中，让临床医师理解并同意开处方。因此一种CAR-T细胞疗法需要通过改善病人的生存期，证明比传统疗法更高效，以此说明新疗法在临床上的有效性。同时还要体现控费的能力以及性价比，特别是考虑到每位病人的潜在开销在人均30万美金到50万美金。产品如果还保证会有利于医保预算，那么产品的开发进展会更快。这些需要通过在临床开发时期获得的数据，同样还需要疗法批准之后产品使用情况的实际数据，证明它们在临床和控费方面的优势。
将新的疗法加入进目前现行路径中的工作要先交给医务人员去做好，之后病人的治疗才能得以开展。由一种CAR-T细胞疗法所带来的干扰问题的程度对于商业化进程而言会是非常关键的问题，因为一种影响到现行疗法的新技术就需要重新设计医疗服务内容，病人的治疗路径，治疗法则。以上这些问题都会为最终完成临床采纳带来阻碍。如果能够避免或降低新技术（评价）带来的干扰，然后产品在医保系统中所面临的准入问题就能够更广更快地得以实现。对于一种临床路径而言，CAR-T细胞将会带来怎样的干扰这个问题，从一个重要的角度上来说，取决于它采用的是自体同源还是异体同源的方式。自体同源的方式会给基于服务型的疗法带去更多的干扰（在此模式下，T细胞会从一家医院里的病人体内得到，再转移到当地或者位于较远地方的疗法产品生产地生产，之后再运回到临床医师处，给予病人接种产品）。而异体同源就被认为干扰性药小的多了，他们属于现货销售模式（此模式下产品预先已经被生产出来，随时随地都可用），这种方式现在已经和小分子药物与单克隆抗体一道应用于癌症治疗了。
如果在临床研究的中心课题中以及在实际获得监管批准之后的治疗使用中，CAR-T细胞展现出优异的疗效，比如在血癌患者中展现的数据和早期临床研究的一样，那么这样的成果能让它们毫无疑问的去改变治疗服务内容或病人临床路径，顺利通过临床采纳。这其中T细胞疗法也面临着具有相似良好疗效产品的竞争，最终的胜利者可能就要取决于产品能够匹配哪些医护人员和医保支付方的需求了。
欧盟5个国家（德国，法国，英国，意大利，西班牙）对于医保支付方是否会为一种CAR-T细胞疗法提供报销支持的决策建议将会基于由（HTA）医疗技术评测组织提供的建议而决定，他们会开展有关医学方面的技术评估，比如评测临床和控费效能是否能够符合报销要求。CAR-T细胞疗法在德国，法国，意大利和西班牙地区，会经历HTA所开展的新药评估项目，在这些国家，所有新药都要被进行HTA的评估。目前在英国，只有当新药被认为会对全名公立医疗系统很重要或是很大影响的情况下才会开展HTA评估。考虑到高昂的价格和未知的价值潜力，新的癌症药物通常满足这些需要进行评估事项的标准要求。
消费者群体对于身处肿瘤学药物这个竞争激烈的大竞技场中的CAR-T细胞疗法来说，就是所在国的医保系统内商业化医保所追求的目标。这个群体有四个层面：病人，临床医师（肿瘤学顾问专家），医护人员（癌症中心及癌症治疗服务人员）和医保支付方（包含公立和私立）。商业开发人员必须清楚地理解并制定需求计划以及每个层面消费者的行为，以此传递出产品全面增加的价值。考虑到很多生物制药公司都加大投入开始涉足CAR-T细胞癌症领域，只有这么做，才能实现自己所宣称的竞争力，最大化地在速度和规模上取得市场领先地位，实现商业成功。如果CAR-T细胞疗法能够证明是一种优异的技术，他们将能克服大多数由于自身特性所带来的障碍，但是基于细胞本身的癌症免疫疗法会成为一种饱和领域，同时特殊疗法会变得更加具有竞争力，只要他们的设计能够理想地契合消费者的需求。
参考文献：
Malik NN, Durdy MB.Customer pyramid framework for CAR T-cell therapies in immuno-oncology. Drug Discov Today. 2016 Oct;21(10):1563-1565.
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