“实施即时结算改革后，医院每天都能按比例收到上一天发生的住院医保基金，这些真金白银缓解了医院垫付资金的压力，为医院可持续发展赋能助力。”安徽省人大代表、淮北市人民医院刘永刚院长称赞道。刘院长称赞的即时结算是安徽省医保局落实国家医保局部署，自2025年1月1日起实行的医保基金结算改革新模式。
“T+n”变成“T+1”
过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，即：参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。
为破解这一难题，国家医疗保障局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式。在国家医保局党组书记、局长章轲的关心指导下，安徽省创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，即：患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，缓解医疗机构垫付资金压力，提高医保基金使用效率。以2024年全省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2～3个月支付给定点医院。
刀刃向内改流程
推进医保基金即时结算，难改的不是技术问题，而是思想观念。大量资金沉淀在医保专户上，就像“钱握在手里攥不出水”。“后付”变“现付”后，可为定点医院显著解决现金流问题。
安徽省医保局坚持刀刃向内、自我革命，省市联动组建工作专班，系统梳理基金结算流程，寻找创新路径。按照为医院“赋能不添堵”的原则，对结算业务规则、基金核拨流程进行调整，在此基础上优化升级医保信息平台，畅通数据跑路“信息流”，做到不需要医院改造HIS系统、不增加医院成本费用、不增加医院财务等科室人员工作量。秉持“能快不慢、能办不拖”理念，仅用不到2个月时间就实现了全省医保结算模式转换和改革举措快速落地。
数据加持强赋能
安徽省医保住院费用日均结算3.4万人次左右。面对海量数据，靠传统的人工收集、汇总、拨付方式，根本无法实现即时结算。想要即时结算全自动、无感化，必须依靠信息化支撑和大数据加持。
一是
改造医保信息平台内部关联子系统，实现医保结算业务、智能监管、业务财务一体化、运行监测等系统无缝互通和即时结算涉及的全流程功能拓展。
二是
优化医保信息平台与医院HIS系统现行数据交互接口和字典。患者在医院窗口完成出院结算时，医保信息平台即可实时抓取《医保结算清单》明细数据，按即时结算支付比例自动分险种进行逻辑分类和计算，再将应付基金明细实时传给医保业务财务一体化子系统。这个过程以“毫秒级”速度在患者出院结算时完成。
三是
全面畅通医保信息平台与银行支付管理平台链路。医保业务财务一体化系统通过“银企（医银）直联”功能，将支付“指令”下达至当地医保基金支出户开设银行，银行根据事先维护的收款人账户信息，线上将资金拨付给医院。
四是
开发上线即时结算“实时监测”专项模块，省级每隔10分钟自动汇聚展示各地医疗机构接入数、结算应付明细数、基金应付笔数、基金即时拨付数等数据，对每一笔费用进行闭环跟踪，有效管控基金风险。
部门协同推改革
