联合使用对乙酰氨基酚和 NSAIDs 或奈福泮要比单独使用大部分镇痛药更能够减少吗啡的用量。
来源 | 麻醉学论坛
每年在全世界范围内有超过 2.3 亿例大手术，其中约有 20%～40% 的病人术后存在剧烈疼痛。病人自控镇痛（PCA）在术后镇痛的管理中已有广泛的改进。
吗啡是众多的止痛药中具有代表性的一类药物，但是它也有局限性，例如：缓解运动性疼痛效果一般，以及恶心呕吐等副作用。
平衡镇痛是指结合不同的镇痛药物，在减少疼痛的同时降低吗啡的用量，从而减少其副作用。因此，一些非阿片类药物和弱阿片类药物（统称为非吗啡类药物 analgesics other than morphine，AOM）通常单独或者联合吗啡一起用于术后镇痛。
但是哪一类 AOM 能提供最佳疗效还不清楚。Martinez 教授等进行了一项系统评价，旨在比较AOM 单用或合用与安慰剂或另一种 AOM 对病人术后镇痛的影响。研究结果发表在 2017 年第一期的 British Journal of Anaesthesia 上。
该研究的纳入标准：
1. 随机对照试验；
2. PCA 至少持续 24 小时；
3. 至少进行一种 AOM 同安慰剂或者同另一种 AOM 的比较。不限给药途径、方式和剂量。
该研究排除了标准：
1. 除 PCA 外还有连续的吗啡输注；
2. PCA 包含除吗啡外的另一种阿片类药物；
3. PCA 少于 24 小时；
4. 除PCA 外使用了区域神经阻滞；
5. 术后 24 小时需要机械通气等。
该研究的主要结局指标包括术后 24 小时的吗啡总用量和疼痛评分。次要结局指标包括术后 24 小时的恶心呕吐发生率等。经过文献筛选，最终共纳入 135 篇研究包含 13287 例病人。其中有一半的试验是腹部手术，有四分之一的是妇科手术。
合并统计量显示吗啡同以下六种 AOM 类药物分别联合应用时用量减少（均数下降 7.4～14.6 mg/24 h），包括：曲马多，奈福泮，对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药（NSAIDs），COX-2 抑制剂，α2 受体激动剂。吗啡同以下两两组合的 AOM 药物联合应用时，用量显著减少（均数下降超过 20 mg/24 h），包括：对乙酰氨基酚 +NSAIDs，对乙酰氨基酚 + 奈福泮，曲马多 + 安乃近。
不同镇痛药物对节约吗啡用量和疼痛评分的影响
单独使用 NSAIDs 和 COX-2 抑制剂，以及对乙酰氨基酚 +NSAIDs+ 曲马多联合应用可以显著降低疼痛评分。单独使用 NSAIDs，类固醇和 α2 受体激动剂可以降低恶心呕吐发生率。
不同镇痛药物对术后恶心呕吐的影响
本研究存在以下不足：
1. 本系统评价是建立在众多单中心小试验的基础上，存在证据质量的显著不平衡;
2. 在主要结局指标上异质性很大;
3. 本研究只关注了镇痛药物，但并没有考虑到其他药物或方法，例如：抗痛觉过敏药物和 / 或区域阻滞等。
综上所述，在 PCA 中联合使用对乙酰氨基酚和 NSAIDs 或奈福泮要比单独使用大部分镇痛药更能够减少吗啡的用量。α2 受体激动剂、COX-2 抑制剂和 NSAIDs 三种药物单独使用的镇痛效果是最好的。本研究也为临床医生选择最佳的术后镇痛方案提供了新的思路。
