知识小文－ICU镇静的十项建议

疼痛是导致痛苦和躁动的主要根源。在危重患者监护中，疼痛控制应该是优先解决的问题。有效的镇痛可消除或减少患者对镇静的需要[1]，并可减轻疼痛诱导交感神经过度兴奋引起的代谢和心血管负担。超前多模式镇痛可增强镇痛效果，减少阿片类药物的需求，并可以减少对阿片类药物的依赖性。

插管后短期的镇静目标是患者清醒、可互动

深度镇静，特别是在机械通气(MV)后最初48小时内，与拔管时间延迟和死亡风险增加有关[2]。在插管后的镇静目标是短期内维持患者平静、可互动，并保持初始稳定[3]。当轻度镇静导致躁动时，非典型抗精神病药或可乐定等辅助药物可能有效[4]。必要时，短效且易于滴定的镇静剂，如丙泊酚或右美托咪定有助于患者清醒、可互动。

基于症状的多模型镇静管理：针对不同症状使用适当的非药物和药物干预，理想情况是患者能够配合

疼痛、焦虑和失眠很常见，会给患者和家人带来很深的痛苦。 理想状况是患者清醒，可以说出症状，使医生更加确定患者的情况，必要时，给予适当的药物治疗特定的症状。没有药物可以解决所有这些症状，因此可能需要联合使用几种药物（即镇痛药、抗焦虑药、催眠药）。虽然药物通常是治疗疼痛和焦虑所必需的，但通过多方面的非药物干预，可以减少其使用并提高其有效性（图1）

需要深度镇静时，尽快减量

一些重症患者需要深度镇静以完善特定干预，如颅内压、俯卧位、神经肌肉阻滞的管理以及MV的控制。应经常评估是否需要进行深度镇静，至少每天一次。一旦深度镇静的适应症得到解决，药物应迅速减量并停止。

对于接受阿片类药物/镇静剂的患者，应使用已验证工具，并明确目标

以患者为中心的治疗依赖于使用已验证工具定期评估疼痛、镇静和谵妄[5]。 至少每个班次，医疗团队都应重新评估并记录镇静目标。验证可靠的镇静评估工具包括Richmond躁动-镇静量表（RASS）和镇静/躁动量表（SAS）。 患者自我报告最适合疼痛评估，对于不能交流的患者，行为疼痛量表和危重症疼痛观察工具（CPOT）是有效和可靠的。在大多数情况下，希望患者清醒、能够配合医生，目标RASS 值0或-1，或者SAS 值3-4。

使用非药物干预使患者获得舒适性及并配合治疗

恢复后的危重患者经常抱怨在ICU住院期间吵闹、定向障碍、缺乏隐私和睡眠不足的问题。这些刺激可引起不适、焦虑，并可促进谵妄产生[6]。非药物方式费用相对较低、安全可靠，并可减轻患者及家属的焦虑和压力。自然光照射和刺激的白天环境；以及安静而黑暗的夜间环境有助于维持昼夜节律。不刺眼的LED照明可能通过抑制褪黑素来促进昼夜节律的维持[7]。安心、交谈、音乐、家庭、放松治疗和个人回忆可使患者保持平静。尽早撤除导管，开始肠内营养和加强活动，也可以改善病人的舒适性。

避免苯二氮卓类药物，特别是输液

与非苯二氮类药物相比，苯二氮类药物治疗与MV时间和ICU住院时间延长有关[8–10]。在大量适用人群中，与丙泊酚相比，连续输注苯二氮卓类药物与更高的死亡风险有关[9]。虽然普遍建议避免使用苯二氮卓类药物，但其特异的适应症包括缓和医疗、癫痫、手术遗忘和酒精戒断综合症[11]。

医源性苯二氮杂卓类药物和阿片类药物戒断症状的确定

长期服用这些药物会导致生理依赖性，迅速减量或突然停用会导致医源性戒断综合征[12]，可能会带来不良结果，包括躁动、谵妄和MV时间延长。目前儿童危重患者阿片戒断量表已经过验证。然而，仍缺乏成人量表。缓慢减少非胃肠道阿片类和苯二氮杂卓类药物的剂量，逐渐替换为口服给药，并监测症状，可对预防戒断综合症有益。美沙酮和α-2受体激动剂等辅助药物可对戒断症状有帮助[4]。

尽快去除导管（血管，胃管，尿管），避免保护性约束

去除不必要的导管和引流管可以改善患者的舒适性，可以减少躁动，改善活动。应避免或尽量减少使用保护性身体约束，因为它会导致患者受伤，加剧躁动，以及患者和家属的心理困扰，并且可能无法阻止计划外装置移除[13,14]。对于躁动患者，可考虑非药物和药物治疗代替身体约束。如果使用身体约束，必须经常和定期评估其是否持续需要，并提供辅助管理。

关注夜间镇静

一些研究表明，机械通气患者晚上会接受更高剂量的阿片类和苯二氮卓类药物，较高的夜间剂量与自主呼吸试验失败，以及延迟拔管有关[15]。镇静最小化应确定夜间和白天目标。不应为了促进睡眠，而增加夜间的镇静作用。除药物治疗外，褪黑激素或非苯二氮卓类催眠药可考虑用于促进睡眠。