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这个病例看病史有点像细菌感染，而且没有前房积脓，也不太支持真菌感染。尤其做了刮片和共焦显微镜检查都没有看到真菌，所以就按照细菌强化治疗了。
这个病例到了这个阶段一般情况下单纯药物治疗不太可能控制住感染，十有八九需要角膜移植。不过当时没有新鲜角膜，而且要做也最好先控制一下感染，万一有可能明显控制更好，不能完全控制如果能局限一下感染范围，也有利于手术成功。
不过治疗后不见效，而且越来越重。入院时是周末，我都是通过网络会诊，角膜刮片检查的也是住院总，所以没有多想。但是周一上班后发现情况不对，在严重的细菌也不可能强化治疗不见效，除非是特殊细菌或者是真菌感染。棘阿米巴应该不考虑，无论是病史还是临床特点都不支持。
图一：治疗第三天时的情况。
图二：所以我就自己亲自做了角膜刮片，结果反复寻找，终于找到了一段菌丝！不管菌丝多少，只要有就可以确诊！
图三：于是要求进一步仔细寻找菌丝，果然在一些地方发现了一些菌丝！
不过菌丝这么少，感染却这么重，不太好解释，可能合并细菌感染。不过细菌培养没有发现细菌。此时只能一面全身和局部应用抗真菌药物和抗细菌药物，一面联系新鲜角膜，准备角膜移植保眼球。
仅管一直用抗真菌药物，但是还是不能很好的控制感染，还好，有爱尔强大的眼库支持，两天后终于有了角膜，马上空运到了北京。
图四：术前情况，实际上即使一入院就做手术，手术方式也是个问题。因为下方完全到了角膜缘，所以要用环钻做完整的切除是不太可能的，必须把房角部位的角巩膜组织都切除掉，所以，可能也是要做全角膜移植的。现在更不用犹豫了，没有别的选择。
图五：为确保诊断正确，术中我又一次刮片查到了，明显的菌丝。所以放心按照真菌性角膜炎彻底切除病灶。
图六：进行了带巩膜的全角膜移植，完全切除到房角部位。术后第一天前房反应比较重是意料之中的。
图七：术后第二天逐渐好转。
图八：以后前房出血也是常见的，与角巩膜缘出血有关，会逐渐吸收。
图九：术后1周未见感染，裸眼视力恢复到0.2，出院随访。
图十：术后真菌培养只见到一个菌落，是镰刀菌。病理结果未回，希望看看到底菌丝是什么排列。另外希望菌种鉴定，是哪种类型的镰刀菌有这个特点。
讨论：
1、角膜刮片必须看到样本部位，第一次取材后显微镜下照片其实是没有，明显组织块的，所以可能根本没找到正确位置。真菌刮片取到病变组织非常重要，一般真菌感染取到感染部位组织后很少看不到菌丝。
2、由于不同菌种可能有不同表现，或者用过抗真菌药物后菌丝减少，所以一次查不到菌丝不能放弃，治疗不见效，或者病变特点支持真菌感染，就要反复查。真菌种类很多，临床特点也不尽相同，所以不能掉以轻心。
3、手术必须“除恶务尽”，彻底切除病变组织，到正常组织部位，不能有侥幸心理。
