患者感冒输液后死亡，医生的处方错在哪儿？

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-04-26 20:00

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近日一则「年轻女子感冒输液后死亡」的消息不胫而走 ^[1] 。患者当日下午 2 点左右在当地一家医院门诊就诊，输液治疗，2:27 患者与朋友聊天，并分享正在输液的视频，十分钟后，患者未再回复消息。下午 4 点左右，其丈夫接到医院通知，女子正在抢救，丈夫及家人赶往医院，要求呼叫其他医院 120，下午 5 点多，120 到达事发医院，患者已经无生命体征。

家属对患者死因存疑，质疑院方输错药导致其死亡。逝者已逝，我们深感惋惜。遗憾同时，这例患者死亡的可能病因是什么？对临床的警示是什么？

图片来源：知乎

哮喘急性发作？

► 门诊处方诊断与病历诊断不符：

据家属介绍患者是因为「感冒」就诊，这与处方笺诊断「上感」（上呼吸道感染）结论较为一致，然而门诊病历与处方笺在诊断上有出入。新闻中说，家属提供的手写门诊病历记录显示，主诉：鼻塞、头痛 1 天，喘 2 h 入院。病史描述：近 1 月来反复发作鼻塞头痛。。。因为长时间乏力，患者要求输注人血白蛋白。初步诊断：上呼吸道感染、哮喘急性发作。

► 上感不能解释病程：

单纯上感属于自限性疾病，病程通常 1 周 ^[2] ，但患者近 1 个月反复发作鼻塞头痛，很明显不能用上感解释。患者是否有其他病情：鼻窦炎？过敏性鼻炎？当前处于春季，过敏性疾病好发。

此外患者诊断：哮喘急性发作，以新闻中仅有的信息，不能明确是否支持诊断成立。哮喘急性发作，可轻可重，偶尔可在数分钟内危及生命，属于重症哮喘发作，可见与轻度或控制良好的哮喘患者 ^[3] 。

► 哮喘急性发作导致的死亡？

单从结果来看，若是哮喘急性发作，则属于致死性哮喘（fatal asthma），而速发型濒于致死性哮喘（near fatal asthma，NFA）：患者先前比较稳定，在 2 h 内进展迅速，出现至少以下三项中的一项：

① 呼吸暂停； ② 需要机械通气； ③ 高碳酸血症 PaCO ₂ > 50 mmHg 或呼吸性酸中毒 pH < 7.30 ^[4] 。

但如此严重的哮喘急性发作，患者往往存在高危因素，包括： ① 曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史； ② 在过去 1 年中因为哮喘发作而住院或急诊； ③ 正在使用或最近刚刚停用口服激素； ④ 目前未使用吸入激素； ⑤ 过分依赖 SABA，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过 1 支的患者； ⑥ 有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂； ⑦ 对哮喘治疗依从性差； ⑧ 有食物过敏史 ^[3] 。

其实大部分哮喘急性发作是可以缓解的，死亡率不高，有数据统计哮喘急性发作病死率约为 1%~2% ^[5] ，但是大数据统计对个体患者并无指导意义。

综上来看，由于信息不够完善，不能明确哮喘诊断是否成立，更不能判定为哮喘急性发作引起的致死性事件。

注意：由于不同信息来源说法有出入，患者是否有过敏性哮喘尚不明确。

林可霉素导致的呼吸心跳骤停？

处方笺中林可霉素 1.8 + 氯化钠注射液 250 mL；未说明详细滴注速度，1.8 无单位，一般盐酸林可霉素注射液的规格为 0.6 g/支，患者应该使用的是 1.8 g。林可霉素的使用存在以下问题：

1. 单次剂量过大： 根据药品说明书，林可霉素的用法是一次 0.6 g，每 8 h 或 12 h 一次。

2. 配制浓度过高： 说明书推荐每 0.6 g 溶于 100~200 mL 溶剂中，1.8 g 至少需要 300 mL 的溶剂量，患者溶剂量 250 mL 偏少。

3. 滴速可能偏快： 说明书明确指出快速滴注本品时可能发生低血压、心电图变化甚至心跳、呼吸停止。说明书推荐的滴速是：每 0.6 g 溶于不少于 100 mL 的液体中，滴注不少于 1 h，即滴速不快于 0.6 g/h。患者从 2 点左右开始输液，病程记录 3 点左右患者突感胸闷，哮喘加重。仅有信息不能判断出滴速，但比较明确的是：由于单次剂量偏大，药物配制浓度偏高，单位时间内进入患者体内的药量是偏高的。

本例患者死亡不排除是林可霉素引起的。因为林可霉素有神经阻滞作用，不仅是对骨骼肌，对心肌也有抑制作用。有文献指出：快速输注林可霉素后，可出现严重的不良反应：包括低血压、心动过缓，心跳骤停甚至死亡。这可以用其心肌抑制作用解释，下图为文献截图 ^[6] ：

类似事件之前亦有「患者注射 1.8 g 林可霉素后死亡」的报道 ^[7] 。相关文献也表明：使用大剂量、较高浓度的林可霉素可能是其频发生不良反应的原因 ^[8] 。

药物引起的过敏性休克？

一般药品说明书都会强调过敏者禁用，也就是说任何药物都有发生过敏反应的可能性。在接触可疑过敏原后，在数分钟至数小时内出现：

① 皮肤黏膜组织受累，表现为全身性荨麻疹、瘙痒或潮红，嘴唇、舌头或悬雍垂肿胀； ② 呼吸系统损伤，表现为胸闷、气短、呼吸困难、支气管痉挛、发绀等； ③ 血压下降：收缩压低于 90 mmHg； ④ 持续性的胃肠道症状，如腹痛、恶心、呕吐等。存在以上四项中的 2 项及以上，要考虑过敏性休克诊断 ^[9] 。

本例患者从输液到需要抢救约 1 h，疾病进程符合过敏性休克特征；胸闷、哮喘加重也符合过敏性休克的表现。但具体是哪种药物引起的过敏性休克，暂不能确定。是林可霉素引起的神经阻滞还是过敏性休克亦不明确。

综上，患者死亡的可能原因：

1）哮喘急性发作导致的致死性哮喘？

2）林可霉素不合理使用导致的神经肌肉阻滞？

3）林可霉素导致的过敏性休克？

4）其他药物：氨溴索、人血白蛋白引起的过敏性休克？

注意：本例患者还存在其他不合理用药情况，比如上呼吸道感染一般无抗生素使用指征，亦无白蛋白使用指征等，本文重点讨论患者死亡的可能原因，因此未提及。

患者感冒输液后死亡，医生的处方错在哪儿？

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