医改对我们日常看病买药会有什么影响？

导读：上周国家医疗保障局正式挂牌，整合了之前人社部、发改委、卫计委和民政部关于医保的若干职责，加速进入三保合一的新时代，在医疗水平越发受重视的今天，与我们的日常生活密切相关的医药流通行业或许更值得我们去一探究竟，看一看医药流通行业在医保改革、两票制、药占比的影响下对我们的生活有什么改变。

一、大市值集中营

1.1 医药商业的定义

医药商业是医药行业的子行业，主要负责药品在市场上的流通，是专门从事医药商品经营活动的独立的经济部门，它将工厂生产出来的医药商品，包括药品、医疗器械、化学试剂、玻璃仪器等，通过购进、销售、调拨、储运等经营活动，供应给医疗单位、消费者，完成医药商品从生产领域向消费领域的转移。

医药商业部门在组织商品流通过程中，一般分为批发和零售两大流转环节。 批发是商品从生产领域进入到零售企业和医疗单位，或批发企业之间的买卖活动。零售是商品从生产领域进入到消费者领域的买卖活动，我们熟悉的零售药房就包括上海医药的华氏大药房和国药集团的国大药房等。

1.2 医药商业行业特点

医药商业企业作为连接医药生产企业和医药消费终端的纽带，盈利水平普遍不高，行业增长主要依靠终端销售规模的增长，行业的商业模式和盈利特点决定了其是规模效应非常明显的一个行业，相比美国，我国医药流通行业具备低毛利率、低运营效率、低行业集中度等特点，经过长期的竞争和淘汰，规模成本递减的行业属性最终也将促使其形成高度集中和规范的产业格局。

1.3 医药商业的历史变化

我国医药商业在历史的浪潮中历经了多次变革，从计划经济时期的医药局和二级三级站架构，到改革开放后的中国医药总公司和各地医药公司的架构，再到 目前全国性几大龙头和地方龙头的整体格局 ，中间也经历了2001年左右零售药店如火如荼的爆发式发展（2000年药品分类管理办法是主要的驱动因素），2005年大范围的零售药店关门潮结束（GSP认证等因素），2008年医药商业公司开始了纯销和分销业务的并购潮（政策面推动）， 目前已形成国药、上药、华润和一些区域性龙头的格局。

医药商业行业的发展主要经历了五个阶段，在不同的历史时期有不同的表现形态：

第一阶段 是从1950年-1983年计划经济阶段，我国医药流通业实行计划医药分销体系，中国医药局（CFDA的前身）通过中国医药公司下设6个一级批发站，全国各省直辖市设立二级批发站，市地县设立三级批发站。一级批发站向二级批发站调拨药品，二级批发站再向三级批发站分销药品，最后药品进入零售终端医院及药店。这一阶段国有控股医药批发企业的数量、商业销售额比重均高达90％以上，由于过于强调医药行业的福利性质，商业企业的运行效率低下。

第二阶段 是从1983年-2000年区域竞争阶段，各省市的二级批发站不断发展壮大成为区域性流通企业，上海医药、南京医药等上市向资本市场募集资金。这一阶段医药商业运行状况可简单地归纳为“一小、二多、三低”：即企业规模小；数量多、产品重复多；企业集约度低、利润率低、管理效率低。

第三阶段即2000年之后的多元化竞争阶段，也是我国医药商业当前正处于的阶段。 2000年以后，随着医药商业流通领域的开放，民营资本和外商资本开始进入，新的商业模式也开始出现，产业内兼并重组风起云涌，行业内兼并收购形成3家全国性的公司以及10多家区域性的公司。这一阶段初期行业亏损严重，2006年，中国3152家医药商业企业中，年销售额5000万元以上的重点企业仅500余家，而亏损企业数高达1482家。

在经历了第三阶段而生存下来的企业，将步入医药商业发展的第四阶段，即龙头企业主导的市场，行业集中度大为提高。最后将经历第五阶段也即国外医药商业巨头现在所处阶段，依靠服务推动商业销售业务。

二、两票制推动行业变革

2.1 两票制的定义与目的

2017年1月，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合下发的一份通知明确，综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，以期进一步降低药品虚高价格，减轻用药负担。

过去的多票制医药工业企业为了通过低开发票规避营业税，部分代理批发企业则通过“走票”“过票”获取利润。药品在流通环节中通常药开七票至八票，从药品生产、过票、经销、零售层层盘剥大大增加了药品的成本、提升了用药负担。

两票制执行前

“两票制”执行以后，药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，并且每个品种的一级经销商不得超过2个， 扁平化的经销模式提升了行业效率，降低了流通成本，达到降低终端药品价格的作用，有利于医保控费。

2.2 两票制推动行业集中度提升

与欧美等国家相比，尽管我国医药商业企业集中度近年来不断提升，但是总体水平依然较低，2016年全国七大类药品销售总额18393亿，前3家市场占有率仅为37%。2015年，美国医药流通行业CR3是90%，英国是75%，法国是68%，德国是47%，均高于我国的33.5%。 若对标欧美，我国医药流通行业市场集中度仍有较大提升空间。

商务部印发的《全国药品流通行业发展规划2016-2020年》指出，到2020年，我国医药批发百强企业占批发市场总额的比例要至少提高到90%。 随着2018年两票制的全面推进，行业迎来整合浪潮，集中度将快速提升，“全国龙头+区域龙头”的竞争格局有望加速形成。

两票制意味着在过往流通领域中代理商、经销商、配送商的角色被压缩成一个，流通环节中的层层过票和加价会迅速减少， 整个流通环节的销售、推广、配送功能或由既有上游也有终端的大型医药商业公司承接，或被上游的医药制造企业收编，或成为独立的第三方药品服务公司。在整个流通环节的压缩过程中，小店经销商和代理商将大量退出或者被收购，多票、过票、挂靠、避税行为将大大减少，行业集中度将大大提升，加速全国性的龙头企业并购整合。

2.3调拨业务影响减弱，纯销业务带来新动能

对于医药流通企业来说，受两票制冲击最大的就是调拨业务，虽然中长期来看，两票制利好医药流通企业龙头业绩增长，但短期来看，由于两票制会缩短流通行业链条，淘汰小型“过票”、“走票”分销企业，对行业的调拨业务产生消极影响， 企业调拨业务的营业收入会出现下滑，从而影响企业总营收和业绩的增长。

但由于龙头企业会积极应对两票制带来的消极影响，大力发展纯销业务，由于纯销业务毛利率高于调拨业务，故纯销业务占比的提高将抵消药品招标降价、药品零加成等政策对公司毛利率带来的负面影响，使得医药流通企业有望维持稳定的盈利能力。纯销业务比例的上升将抵消调拨业务下降的负面影响，并推动公司整体业绩增速改善。 预计到2018年下半年，调拨业务下滑将被纯销业务占比提升的积极作用所抵消，企业业绩增速将得到改善。

三、药品零加成推动处方药外流

3.1 药品零加成的定义

近几年药品加成这项政策诱发了医疗机构，特别是个别的医务人员在医疗活动中开大处方、开贵药的情况，给患者增加了经济负担。 我国的药费占到整个医疗费用的一半以上，而其他国家药品费用占的比例一般是在20%上下。

为了减轻看病的经济负担，发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。2012年4月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知声明公立医院改革将取消药品加成。2017年3月22日，《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布。 自2017年4月8日起，北京所有公立医疗机构都将取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。

逐步取消药品加成，很大程度上减弱了医生开药的动力，也从一定程度上降低了每年的药品费用，减少了医院收入。但是药品销售减少额相比我国医院药品销售总额占比仍然较小，因此对医药流通行业的影响相对更小。

3.2处方药外流

根据卫计委公开数据显示，目前全国公立医院药占比约为37%，结合国家“十三五”对2017年试点医院药占比降至30%的目标，保守估计全年处方流出总量近5%。总量上面，据IMS公布的2015年全国处方药市场规模约9900亿元，而Globaldata则预估到2020年，该体量将超过3150亿美元。

我国处方药市场医院端占比约77%。由于改革前医院药品加成率约15%，零售渠道在2017年能够享有的处方流出增量经毛利修正后超过900亿。

3.3 DTP药房与院边店承接处方药外流

在药占比严格控制和药品零加成的影响下，处方药外流将主要由DTP药房与院边店承接， 院边店由于距离医院较近，患者购买便利，加上与医院医生绑定，自带医院药剂科属性，经营品种更为广泛，将成为处方药外流的第一承接方，但是服务能力不足。

DTP(DirecttoPatient)药房模式即药店获得制药企业产品经销权，患者在医院获得处方后从药店直接购买药品，获得专业指导与服务的模式。区别于以出售OTC药品为主的传统零售药店，DTP药房主要销售高毛利专业药物、新特药、自费药等，配备执业药师提供专业指导意见及服务，是零售药店的进阶模式。DTP药房完整串联了药品供给端——制药企业，处方端——医院，以及需求端——患者，结合药品配送物流职能，成为药品流通过程中的最核心角色。

抗肿瘤、丙肝、自身克疫系统疾病患者需求将主要流向DTP药房，该部分药品市场规模占处方药市场总量约54%，而其余46%的处方药则将流向院边店。

3.4 医疗改革后对日常生活的影响

根据国家卫生计生委数据，全国所有公立医院收入的药占比从2010年新一轮医改之初的46.3%降至2016年的38.1%，居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2008年的40.4%降至2016年的30%以下，患者就医负担持续下降。目前来讲， 国内的药占比控制持续体现成果，虽难以立即达到明显效果，但药占比控制会愈加严厉的大趋势可以预见。 因此，未来居民生活中医疗费用的占比会逐步降下，同时医药分离的情况日益明显，医院将主要提供医疗服务，而药品服务将由第三方药房完成。