CIC 2017丨袁祖贻：NSTE-ACS危险分层与治疗策略

非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）是临床上最常见的冠心病类型，其发病率高于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（3～5:1）。NSTE-ACS患者住院期间及出院后6个月内死亡率与STEMI相似或高于STEMI，无论患者接受介入或保守治疗，10年全因死亡风险均高于25%，心血管死亡风险15～16%。而目前临床对其诊断与治疗远没有像STEMI一样引起足够的重视。NSTE-ACS疾病谱广，早期诊断面临挑战。普通的心绞痛到非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），风险差距较大，不同风险的患者其治疗策略不同，这就需要把不同风险的患者鉴别出来，即危险分层。

危险分层的方法有：TIMI、GRACE等方法。急诊中常用的是TIMI评分方法，在一个同等权重量表对7个变量指标（年龄≧65岁；≧3个冠状动脉疾病危险因素；已知有冠心病史；之前24 h内是否有2次或以上心绞痛发作；之前7天内是否使用阿司匹林；心电图ST段变化；心脏损伤标志物水平升高），计算积分可以预测短期和长期的危险性。对于住院患者的危险分层，检测的数据进一步增多，往往采用更加细致、准确的GRACE评分，将患者分为极高危、高危、中危和低危这些级别，并根据危险评估制定不同的治疗策略。对于极高危患者采取紧急策略，在2 h内做急诊PCI治疗；对于高危患者采取早期策略，24 h内做介入治疗；中危的患者可采取择期策略，于72 h内行PCI治疗；对于低危患者往往采用一些无创检查，如运动试验、ECT测量等方法判断缺血面积的大小，据此决定是否做造影，接着再考虑是否进行血运重建。

NSTE-ACS患者的远期预后并不优于STEMI患者，不同NSTE-ACS患者的预后不同，应进行早期危险分层以筛选出高危患者并指导进一步治疗策略的选择。发生一次心脏事件（NSTE-ACS）之后的远期管理非常重要。指南中建议的治疗策略已经过临床研究结果的证实，能够减少患者远期的再发事件。在患者以后的二级预防中应同时注重药物治疗和生活方式的改善，常提到的ABCDE方案对于ACS长期治疗与二级预防具有指导意义，即A：阿司匹林和抗心绞痛，B：β阻滞剂和控制血压，C：胆固醇和吸烟，D：饮食和糖尿病，E：教育和运动。对患者预后的药物治疗策略包括双联抗血小板治疗（DAPT），以及长期的、足够剂量的强化降脂治疗。在改善生活方式上，患者必须戒烟，吸烟是冠心病独立危险因素，吸烟可诱发冠状动脉痉挛，降低β阻滞剂抗缺血作用，使ACS死亡率成倍增加，戒烟1～2年以后，再梗死及死亡率均可下降。值得注意的是吸烟患者在戒烟后复吸率较高，应劝告患者防止复吸。此外，患者减轻体重、坚持规律的生活方式，并在心血管医师指导下进行心脏康复训练等，对预后生活质量的改善也是十分必要的。

2016年新发布的中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南，在改进领域又积累了众多临床证据，进一步规范了我国NSTE-ACS的诊断和治疗。指南主要对NSTE-ACS的早期诊断及危险分层，规范化药物治疗，血运重建策略，以及心脏康复和二级预防等概念作了清晰的界定。更新的指南对指导临床医师工作起到了纲领性的建议。

指南的发布是基于诸多循证医学证据，对临床实践具有指导意义，而如何将指南落地落实，需要指南的巡讲。长安国际心血管病论坛作为一个学术交流平台，每年都会分享国际国内最新发布的指南，希望通过巡讲的方式让指南真正的落地，使基层医院了解指南的更新内容，贯彻执行指南的建议，从而更好地服务于更多心血管病患者。

长安国际心血管病论坛（CIC）现在已经发展成为一个区域性的品牌会议。西安是西北地区的重镇，一直以来在西北区域心血管病学术界占据非常重要的位置。从CIC这十来年走过的历程可以看到，CIC从过去的小会议到后来的规模逐渐扩大，影响力也不断提升，从西北区域到中西部区域再到如今成为全国知名品牌会议之一。CIC会议的影响力、内容以及周边医师的参会率，都得到了国内心血管专家的认可。希望能在各位心血管同道的共同努力下，建立起推进区域学术发展的交流平台。

长安国际心血管病论坛每年一届，以年会的形式举办，定位为区域性的学术会议，我们的关注重心在于西北部地区的心血管病诊治水平的提升，辐射的范围更加瞄准西北部地区，以及周边的河南、山西等中部地区。根据这样的辐射范围，在未来会议板块设置的时候，一定会考虑以下几块：第一，为使中西部的心血管同道了解国际动态，将设置专门板块传递过去一年国际学术动态和进展，包括每年最新发布的ACC/AHA/ESC的学术热点；第二，传达国内过去一年在心血管领域诊断、治疗的重大进展；第三，对会议辐射范围内的中西部心血管医师进行规范化培训，解读指南、专家共识，将指南落地等，通过不同形式的医学再教育和指南巡讲，让广大基层心血管医师加深认识和理解，进一步提升其临床诊断治疗水平；第四，响应政府的号召，联合区域内的心血管医师们建立心血管专科医师联盟、胸痛中心联盟、远程教育联盟等专题学术会议，并在CIC上汇报过去一年的工作，以及未来一年将要进行的工作，讨论与分享心血管专家的经验。我们期望通过多种不同的大会板块设置，提高西北地区心血管医师的学术水平及临床医疗水平。