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【答案揭晓】麻醉医生需要注意！剖宫产麻醉实施细节

基层麻醉网 · 公众号 · 医学 · 2017-07-10 07:30

正文

剖宫产麻醉实施细节

6月26日

2017年6月25日至2017年6月30日

基层麻醉网全国30个省市高级会员群进行了激烈的讨论，

感谢完成本次问卷调查的3910位战友！

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1.剖宫产您首选的麻醉方法

持硬 13%

腰硬71%

没毛病

特别表扬16%选择单次腰麻作为剖宫产首选麻醉方式的战友！

这体现了麻醉医生对麻醉及手术医生的自信心！

微创腰麻显著减轻穿刺损伤，需要麻醉医生的勇气+麻醉医生与产科医生的熟练技术。

2.如果选择持续硬膜外麻醉，您首选的硬膜外穿刺间隙

44%战友选择了腰1，2

45%战友选择了腰2，3

没毛病

敲黑板了：

1、如果产科医生习惯横切口，硬膜外麻醉选择腰2,3间隙穿刺木有问题。

2、如果产科医生喜欢纵切口，硬膜外麻醉建议选择腰1,2间隙穿刺更好，因为纵切口所需麻醉平面相对更高。

3.如果选择腰硬联合麻醉、单次细针腰麻，您首选的腰麻穿刺间隙

26%战友选择了腰2,3

73%战友选择了腰3,4

上期我们讨论过这个问题，强烈建议不要把腰2,3作为腰麻的首选穿刺间隙！

腰麻您首选哪个间隙？

4.您最常用的腰麻药物

34%战友选择了重比重布比卡因

35%战友选择了等比重布比卡因

看来基层医院布比卡因还是主流，价格便宜，效果稳定。

12%选择了等比重耐乐品

6%选择了重比重耐乐品

没毛病

5.您觉得哪些是可能是最有可能导致神经并发症的因素

26%战友选择了操作熟练度

20%战友选择了穿刺间隙

17%战友怀疑局麻药纯度问题

15%战友考虑病人本身因素

12%战友考虑有滑石粉的手套有毛病

9%战友考虑消毒剂的问题

敲黑板了！针对上述可能原因，提出以下建议

1、选用经典的药物，不要猎奇。

2、怀疑困难操作的病人让熟练的麻醉医生上。

3、如果做腰麻，建议不要首选腰2,3间隙，害怕麻醉平面不够，可以用重比重腰麻液来解决问题。

4、养成戴手套后生理盐水冲洗滑石粉的习惯，不要戴手套去触碰腰麻针尖！如果要碰，记得隔纱布，避免滑石粉入蛛网膜下腔。

5、碘伏、碘酊消毒一定切记要让其自然风干，建议擦拭消毒剂后不要急于铺巾，先去准备局麻药、穿刺用的各种液体、冲洗硬膜外导管等工作，等准备完毕后再铺巾；正式操作前，用纱布擦拭干净操作野碘伏，然后更换新的纱布操作过程使用。擦拭碘伏用的纱布可以用于操作结束后清理其他部位消毒液。

6、有战友提出，腰麻针也需要提前冲洗，避免加工过程遗留于腰麻针内的肉眼不可见的金属碎屑进入蛛网膜下腔。如果有经验的战友请在后台留言！

文末彩蛋

剖宫产持续硬膜外麻醉实施要点

要点

建议选择腰1,2作为首选穿刺间隙

试验量3ml2%利多卡因记得加1:20W肾上腺素，给药后45秒左右，心率如果增加超过15次/分，考虑硬膜外导管误入血管可能。

切记，试验剂量利多卡因不能完全排除硬膜外导管是否入血。3~4ml的2%利多卡因直接入如果不仔细询问，病人未必有不适主诉！

首次量一定不要直接追加长效局麻药、中长效混合药，如：罗哌卡因、布比卡因。因为您不能排除导管误入血管可能！

因此，建议负荷量10~11ml全部为2%利多卡因，（可以加2ug/ml芬太尼显著减轻牵拉反应），分2次给药。

以第二次给利多卡因为基准时间，确定硬膜外导管及麻醉效果没有问题后，25分钟左右给中长效混合液或者长效局麻药。

手术结束前15~20分钟，硬膜外给予0.3mg/ml,5ml,1.5毫克吗啡，可以维持24小时良好镇痛效果。

胎儿取出后可以静脉给予5-HT+地米5mg，超前镇吐。

强烈建议取消产科PCEA，硬膜外给予吗啡后接PCIA同样可以达到良好镇痛并有利于病人早期拔除尿管，早期下床活动!

剖宫产单次腰麻或者腰硬联合实施要点

麻醉操作实施细则

1、麻醉穿刺前常规快速补液10ml /kg、准备好腰垫。

2、常规消毒，碘伏自然晾干时准备好穿刺用物、抽药、硬膜外导管冲水试验。选择统一穿刺间隙：腰3、4（如果腰3、4穿刺困难可以选择为腰2、3间隙，但不作为首选）。

3、腰麻药物配方：0.75%布比卡因1.5ml+芬太尼0.3ml+10%GS 1.2ml总计3ml

为保障抽药量精确，建议抽药方法：3ml空针不带过滤器抽芬太尼0.3ml+10%GS1.2ml(这两种药物一般没有玻渣)，戴过滤器抽0.75%布比卡因至1.5ml至总量3ml（过滤器有空气入空针时需要取掉过滤器排除空针内空气后重新戴过滤器抽0.75%布比）。

4、实施麻醉穿刺医师在腰麻穿刺成功后给药：统一给药方向：腰麻针侧孔对准头侧；

统一给药时间：30秒（给药必须计秒，给药时间是麻醉平面非常重要的影响因素）；给药量：总量2.4~2.6ml根据病人身高，以160cm给药2.5ml为基准，身高每+-10cm,+-0.1ml。（布比卡因ED50约8mg,ED95约为11.5mg）肥胖病人、体型较大病人、VIP病人酌情增加0.1ml

5、腰麻药物给药后开始计时，平卧后右侧腰部垫腰垫使子宫左倾30°左右，调整测血压频率为1~2分钟/次。收缩压低于100或者波动大于30%，首先子宫左倾位，如果血压未改善，给予间羟胺0.3mg iv或者去氧肾0.1mg iv 伴心率下降时给予麻黄碱6~10mg。

6、建议控制麻醉平面T4~6。平面过低，头低位，平面过高，头高位，呼吸困难可手控辅助一下呼吸。通常咳嗽力量减弱但不影响正常呼吸提示麻醉平面控制较好，咳嗽力量弱呼吸困难提示麻醉平面过高，需要调整头位。

缩宫素推荐使用方法：

方法1：胎儿肩膀取出后墨菲管给予1U/ml的缩宫素总共3单位，快速滴入。产科医生台上缩宫素10U宫体注射，剩余缩宫素7u+0.9%NS250ml ivgtt每小时2~3单位。

上述方法子宫收缩乏力，可以考虑卡孕舌下含服、宫体使用欣母沛

止吐药推荐使用方法（不作为硬性要求）：

胎儿取出后给予：地塞米松 5mg iv+格拉司琼6mg iv（或者其他5-HT受体拮抗剂）

术后镇痛，推荐方案（不作为硬性要求）：PCIA：舒芬100微克+曲马多700mg+格拉琼6mg+0.9%NS 2ml/小时。

本麻醉方法已经在全国100家左右麻醉科实施，具有以下优点：

1、循环特别稳定，麻醉平面达到T4~6,极少数病人需要使用血管活性药物。

2、可以显著减轻取胎及清理腹腔导致的牵拉反应，谁用谁知道！

欢迎对本方案感兴趣的战友在各省市微信群交流。

‍参考文献请点‍：‍‍‍‍‍‍

‍‍‍‍‍‍‍文荟谭┃剖宫产腰麻剂量还需计较产妇身形胖瘦吗？‍‍‍‍‍‍‍‍

剖宫产全麻实施要点

理论上剖宫产病人都是饱胃病人，所以均按照标准快诱导方案实施全麻。

全程大流量面罩吸氧，大于8L/min,最好大于10min。特别紧急情况下，诱导前嘱患者深呼吸数次。

产科医生消毒好皮肤后，手持手术刀做好切皮准备后开始诱导。

准备好吸引器、所有麻醉药物、新生儿气管插管用物、产妇困难插管工具后方可实施麻醉诱导。

诱导时，助手采用环状软骨按压技术(Sellick 手法)，

快速给予诱导药物：

丙泊酚2mg/kg

瑞芬太尼50ug（可选用）

司可林 100mg

肌颤后立刻插管

首选插管工具：视频喉镜

次选插管工具：光棒

如果贵科室没有光棒，请尽快加入基层麻醉网各个高级会员群，基层麻醉网正在提供免费试用光棒机会。

插管成功后方可切皮手术，嘱咐产科医生尽快取出胎儿。

胎儿取出后给予：

咪唑2mg

维库2~4mg

瑞芬太尼0.2ug/kg/min

丙泊酚8-6-4方案

手术结束前20分钟给予曲马多100mg

手术结束前10分钟给予舒芬太尼0.1ug/kg

手术结束前15分钟停丙泊酚，气管内给2%利多卡因2~3ml

缝合皮肤前停瑞芬太尼

患者完全清醒后方可拔管，拔管时亦需注意防止返流误吸

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