2025 年 1 月 17 日，美国国家综合癌症网络（NCCN）对直肠癌指南进行了更新，发布了 2024 年第 5 版的《直肠癌临床实践指南（Version 5.2024）》。为便于大家学习，笔者整理了本次更新的主要内容，并依次回顾了 2024 年其他四个版本的更新要点供各位同仁参考和讨论。希望通过此次分享，大家能够更好地理解和应用这些最新的临床实践指南，共同推动直肠癌的规范化诊断与治疗。
2024 年第 5 版直肠癌 NCCN 指南相较于 2024 年第 4 版的更新要点如下：
►
修改适应证肝动脉灌注化疗（HAIC）适应证最后一条修订为：肝脏无既往放疗史。
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修改注释
免疫检查点抑制剂治疗方案包括：纳武利尤单抗 ± 伊匹木单抗、帕博利珠单抗或 dostarlimab-gxly（多塔利单抗）。若出于药物毒性考虑不选择强力治疗方案时，纳武利尤单抗 ± 伊匹木单抗联合治疗为
2B 类推荐
。
禁止
纳武利尤单抗与 hyaluronidase-nvhy（透明质
酸酶）与伊匹木单抗静脉输注同时使用；然而，使用纳武利尤单抗单药治疗时，可以使用
纳武利尤单抗联合透明质酸酶皮下注射
替代纳武利尤单抗静脉输注。纳武利尤单抗在联合透明质酸酶使用时和静脉输注的剂量以及用药说明上
有所不同
，这一原则适用于指南中所有应用纳武利尤单抗的内容。
接下来让我们回顾一下 2024 年其余四个版本的更新要点。
2024 年第 4 版直肠癌 NCCN 指南相较于 2024 年第 3 版的更新要点如下：
经导管动脉栓塞治疗
▪
铱-90（Y-90）微球经导管动脉放射性栓塞（TARE）
放疗原则治疗
新增
内容：立体定向放射治疗（SBRT）可以单独使用或与其他针对转移病灶的治疗联合应用于出现寡转移灶的患者。对于较大病灶或更广泛的转移，如果患者肝脏/肺部功能保存尚可，且可以耐受肝脏/肺部的辐射剂量，可以考虑使用 SBRT。患者应当没有出现其他系统性转移或系统性转移较少且经过综合治疗能得到控制。放射治疗剂量应根据是否能够满足正常器官的耐受性以及患者的肝脏/肺部功能来决定。
立体定向放射治疗：30-60 Gy（通常为 3-5 次）。
大分割放疗：37.5-67.5 Gy，分为 10-15 次。
2024 年第 3 版直肠癌 NCCN 指南相较于 2024 年第 2 版的更新要点如下：
二线及后续治疗方案：生物标志物指导的靶向治疗，对于 NTRK 基因融合阳性患者， 瑞普替尼为
2A 类推荐
。
关于瑞普替尼：在
TRIDENT-1 试验
中，瑞普替尼对于靶向 NTRK 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）初治患者和经治患者均显示出了疗效。
Solomon BJ, Drilon A, Lin JJ, et al. Repotrectinib in patients (pts) with NTRK fusion-positive (NTRK+) advanced solid tumors, including NSCLC: Update from the phase I/II TRIDENT-1 trial. Annals of Oncology 2023; 34: S755-S851.
2024 年第 2 版直肠癌 NCCN 指南相较于 2024 年第 1 版的更新要点如下：
针对
HER2 扩增、IHC 3+
的患者，可使用德曲妥珠单抗（T-DXd/DS-8201），该条同样适用于 REC-F 8。
HER2 检测：德曲妥珠单抗
仅适用于
HER2 扩增的肿瘤（IHC 3+）。
生物标志物指导的治疗：对德曲妥珠单抗的适应证进行了修改：HER2 扩增（IHC 3+）。
对于既往接受过 HER2 靶向治疗的患者观察到一定的疗效。
由于肺毒性，可能不适用于有肺部基础疾病的患者（2.6% 的患者因间质性肺病而死亡）。
修改为：根据
DESTINY-CRC01 试验
的数据，可能不适用于有肺部基础疾病的患者（3.5% 的患者因间质性肺病而死亡）。
Siena S, Di Bartolomeo M, Raghav K, et al. Trastuzumab deruxtecan (DS-8201) in patients with HER2-expressing metastatic colorectal cancer (DESTINY-CRC01): a multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2021;22:779-789. Raghav KPS, Siena S, Takashima A,
修改为：
et al. Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) in patients (pts) with HER2-overexpressing/amplifed (HER2+) metastatic colorectal cancer (mCRC): Primary results from the multicenter, randomized, phase 2 DESTINY-CRC02 study. J Clin Oncol 2023; 41:3501.
2024 年第 1 版直肠癌 NCCN 指南相较于 2023 年第 6 版的更新要点如下：
在转移性疾病的 dMMR/MSI-H 描述/标题中添加 POLE/POLD1 突变。
无蒂息肉伴浸润性癌的治疗前检查：内窥镜超声（EUS）或盆腔 MRI。
针对观察到的带蒂息肉和无蒂息肉，增加「监测计划」的相应内容，即 Surveillance（REC-10）。
若直肠癌伴疑或已知远处转移，
分子检测需要确定肿瘤的 RAS 和 BRAF 突变以及 HER2 扩增（单独检测或者作为组织或血液二代测序内容的一部分）；确定肿瘤的 MMR 或 MSI 状态（如果之前未进行），
修改为分子检测包括：
1. RAS 和 BRAF 突变；HER2 扩增；MMR 或 MSI 状态（如果之前未进行）。
2. 检测应作为分子分型的一部分内容，以识别罕见和可用于临床实践的基因突变和融合，例如 POLE/POLD1、RET 和 NTRK。
如果患者有 RAS/RAF 突变，则不需要进行 HER2 检测。
修改为：组织或血液的二代测序（NGS）可以识别出罕见和可用于临床实践的突变和融合。
T1，N0 的患者路径：
▪
非外科患者
▪
外科患者
在某些特定情况下（例如，需要进行经腹会阴联合前直肠癌根治术），可以考虑使用新辅助治疗，以达到保留器官的目标。
循环肿瘤 DNA（ctDNA）有望作为一种预后标志物；然而，目前证据不足以推荐在临床试验之外常规使用 ctDNA 检测。（也适用于 REC-5，REC-10）。
虽然短程放疗可以考虑用于术前放疗，但对于高风险直肠癌，包括临床肿瘤分期 cT4a 或 cT4b、外侵血管（EMVI）、临床淋巴结分期 cN2、已经侵犯的肠系膜筋膜（MRF），或被认为是转移的增大的外侧淋巴结，RAPIDO 试验的 5 年随访结果表明，短程放疗 → 化疗 → 手术的试验组局部区域复发率（10%）在统计学上显著高于对照组（化放疗 → 手术 → 辅助化疗）的复发率（6%）。
对于 pMMR/MSS 合并仅有可切除的肝脏和/或肺部转移灶的患者，移除了 CRM 并分为两个选项：
对于转移性病灶，可考虑分期或同步切除和/或局部疗法，以及直肠病变的切除；如果直肠病变达到完全临床缓解，可考虑监测（REC-10A）。
pMMR/MSS 合并不可切除肝转移和/或肺转移或无法手术的患者，对于转移性病灶，可考虑立即/延迟分期或同步切除和/或局部疗法，以及直肠病变的切除；如果直肠病变达到完全临床缓解，可考虑监测（REC-10A）。
除了 V600E 以外的 BRAF 突变患者可以考虑进行抗 EGFR 治疗。（也适用于 REC-13，REC-F 4）。
▪
前两年每 3-6 个月进行一次身体检查和直肠镜检查
对于 II-IV 分期的患者行结肠镜检查：获得完全临床缓解的 IV 期疾病患者中，自首次获得完全缓解时，应当开始启动结肠镜监测。
对于非手术管理后的监测：每 6 个月进行一次直肠 MRI，至少持续 3 年
肿瘤基因状态的确定，包括 RAS 和 BRAF 突变以及 HER2 扩增（可以单独进行，也可以作为组织或血液二代测序检测的一部分）。删除：
如果已知存在 RAS/RAF 突变，则不需要进行 HER2 检测，（也适用于 REC-11A）。
对于 pMMR/MSS，合并不可切除转移病灶患者的初始治疗，删除 RAS 和 BRAF 野生型限定，并更新为仅针对 HER2 扩增的德曲妥珠单抗。
对于不适合免疫治疗的 dMMR/MSI-H 或 POLE/POLD1 突变患者，应根据针对 pMMR/MSS 的策略进行治疗，（也适用于 REC-17）。
对于 dMMR/MSI-H 合并可切除同步肝转移和/或肺转移的患者，移除 CRM 并创建了一个新辅助治疗路径。
若患者对检查点抑制剂免疫治疗有禁忌证，新辅助化疗可选择 FOLFOX、CAPEOX 或 FOLFIRINOX。
病理和分子检查原则：在标准细胞毒药物化疗后不应重复进行子检测，因为很少观察到显著的分子变化。分子谱的变化通常更常见于靶向治疗，重复检测可能被考虑用来指导未来的靶向治疗决策。
对于 KRAS、NRAS 和 BRAF 突变检测：所有转移性 CRC 患者应单独检测肿瘤的 RAS（KRAS 和 NRAS）和 BRAF 突变，或作为二代测序内容的一部分（首选）。
对于 HER2 检测：只有在 HER2 扩增的肿瘤且同时为 RAS 和 BRAF 野生型的情况下，才适合进行针对信号传导抑制的抗 HER2 治疗（例如，曲妥珠单抗/帕妥珠单抗、曲妥珠单抗/图卡替尼、曲妥珠单抗/拉帕替尼）。
新增关于 POLE/POLD1 突变和 RET 重排的信息。
局部切除可能是对有强烈但不完全缓解且无法或不愿意接受标准直肠全系膜切除术（TME）的患者的可行选择。最合适的候选者应符合非手术管理部分中所述的接近完全缓解（nCR）标准（内窥镜、直肠指检和 MRI）。
知情同意应涵盖有关潜在复发、需要进行直肠切除术及造口、手术复杂性、复发和并发症风险增加，以及后续根治手术后肠功能或生活质量恶化可能的讨论。
对于已达到临床完全缓解（cCR）的患者，局部切除的有效性尚未完全建立。根据当前数据，通过 MRI、直肠指检和内窥镜确定的 cCR 通常与持久缓解相关。因此，实施局部切除可能会引入不必要的风险而没有明确的益处。考虑到这一不确定性和潜在的额外风险，常规不推荐对已达到明确 cCR 的患者进行局部切除。
对于术前治疗，放疗 + 卡培他滨的方案：卡培他滨 825 mg/m²，口服每日两次，周一至周五给药，
在患者接受放射治疗的每一天，
治疗贯穿整个放疗期间（通常
根据分期
为 28–30 个治疗日）。
放射治疗原则：（例如，针对侵犯前盆腔器官的 T4 肿瘤，应覆盖外髂淋巴结；对于涉及肛管的低位肿瘤，则应覆盖腹股沟淋巴结；同时应避免小肠的损伤）。
目标体积：高风险淋巴结区域包括肠系膜直肠淋巴结、骶前淋巴结、后闭孔淋巴结和内髂淋巴结。对于侵犯盆腔前结构的 T4 肿瘤，外髂淋巴结也应包括在内。对于涉及肛管的低位肿瘤，腹股沟淋巴结也纳入考虑。
短程放疗：RAPIDO 试验的 5 年随访结果现在表明，短程放疗 → 化疗 → 手术的实验组局部区域失败率（10%）在统计学上显著高于对照组（化放疗 → 手术 → 辅助化疗）的失败率（7%）。实验组的局部复发率（10%）也在统计学上显著高于对照组的复发率（6%）。
Bahadoer R, Dijkstra E. Patterns of locoregional failure and distant metastases in patients treated for locally advanced rectal cancer in the RAPIDO trial [abstract]. Eur J Surg Oncol 2022;48:Abstract e34.
修改为：Dijkstra E, Nilsson PJ, Hospers GAP, et al. Locoregional failure during and after short-course radiotherapy followed by chemotherapy and surgery compared to long-course chemoradiotherapy and surgery – A five-year follow-up of the RAPIDO trial. Ann Surg 2023;278:e766-e772。
初始治疗标题：pMMR/MSS（或不符合条件的 dMMR/MSI-H 或 POLE/POLD1 突变，或在检查点抑制剂免疫治疗中进展的患者）（也适用于 COL-D 2）
