妊娠 34 至 36+6 周（晚期早产）的产前皮质类固醇（ACS）给药仍有争议，来自不同国家的临床实践指南有着不同的建议。由于对晚期早产妊娠时 ACS 的益处和危害的平衡的解释不同，因此 ACS 给药的建议孕龄可能会发生变化。2018 年加拿大妇产科医师协会（SOGC）的 ACS 指南指出在整个晚期早产期间给予 ACS 的危害和益处的平衡尚不清楚，但该指南仍建议与患者和儿科护理人员讨论其危害和益处。
由于新的证据的出现，SOGC 于 2023 年发布《No.439 技术更新：晚期早产的产前皮质类固醇》，以替代之前的 2018 年版本。本技术更新包括以下方面的综述和建议：（1）妊娠 34 至 36+6 周间的 ACS 使用；（2）ACS 对神经发育的影响；（3）ACS 对其他长期结局的影响，以及（4）确定 ACS 最佳剂量的总结。
为什么 2018 年指南
强烈建议
使用 ACS 的上限是
妊娠
34+6 周？
2018 年 SOGC 关于产前皮质类固醇治疗改善新生儿结局的指南建议，
对妊娠 24 至 34+6 周且在未来 7 天内早产风险较高的孕妇进行常规 ACS 治疗
。
建议使用的胎龄上限是基于 2017 年的 Cochrane 综述（当时最新的）中有 53% 的研究招募的孕龄阈值高达 34+6 周。
2020 年的 Cochrane 综述和荟萃分析包含了 27 项随机试验，涉及 11272 名孕妇和 11925 名妊娠 24 至 37 周的婴儿。
与安慰剂或无治疗相比，ACS 减少了围产期死亡
（13.3% 对 15.6%，RR 0.85；95%CI 0.77-0.93）
、新生儿死亡
（9.3% 对 11.9%，RR 0.78；95%CI 0.70-0.87）
、呼吸窘迫综合征（RDS）
（10.5% 比 14.8%，RR 0.71；95%CI 0.65-0.78）
，和脑室内出血（IVH）
（
1.9% 比 3.3%，RR 0.58；95%CI 0.45-0.75）
。
一项分组分析比较了妊娠 ≤ 35 周的参与者和妊娠 ≥ 34 周的参与者，没有发现 ACS 在围产期、胎儿或新生儿死亡，RDS 或 IVH 方面的影响差异。由于 Cochrane 亚组分析比较了孕周重叠的孕龄组，且两个孕龄组之间未检测到效果差异，因此该分析未为 ACS 用药的孕龄界限提供明确指导。
然而，本次更新的综述中最大的两项随机对照试验是世界卫生组织（WHO）的低资源国家早产用产前地塞米松试验（2020 年发表），和产前晚期早产类固醇（ALPS）试验。WHO 试验招募了 26 至 33+6 周妊娠的参与者（n = 2852），是 2020 年 Cochrane 综述中 ≤ 35 周妊娠亚组中最大的试验。ALPS 试验招募了妊娠 34 至 36+5 周（n = 2831），是 ≥ 34 周妊娠期亚组中最大的试验。这两项试验在所有领域都被评为具有较低的偏倚风险。
为什么现在强烈建议
妊娠 33+6 周之前使用 ACS？
在本次技术更新中，
我们将强烈建议使用 ACS 的孕龄上限从 34+6 周（根据 2018 年 SOGC 第 364 号指南）降至 33+6 周
，并对晚期早产（妊娠 34 至 36+6 周）的 ACS 使用给予了单独的建议。
这一决定是基于对妊娠年龄与 ACS 相关的绝对益处的评估。图 1 显示了妊娠 34 周时的拐点，需要治疗以预防 1 例 RDS 的人数急剧增加。因此，尽管在妊娠 34 周给予 ACS 可能是合理的，但委员会认为，从妊娠 34 周开始，有必要讨论益处与危害，以最好地促进患者自主性和共同决策。如前所述，这也与近期关于晚期早产（妊娠 34 至 36+6 周）ACS 影响的证据一致。
图 1. 2000 年至 2013 年，加拿大不列颠哥伦比亚省孕妇入院分娩时的胎龄，呼吸窘迫综合征（RDS；橙色空心圆圈）风险和需要治疗的数量（蓝色实心圆圈）
1. 当预计在 7 天内分娩时，
强烈建议在妊娠 33+6 周之前继续使用产前皮质类固醇。
2. 从妊娠 34 周到 36+6 周，应根据绝对危害和特定于孕周的益处，考虑产前皮质类固醇；该技术更新中包括的临床医生决策支持工具可以促进这种考虑。
3. 从妊娠 34 周到 36+6 周，不建议对糖尿病合并妊娠者使用产前皮质类固醇。
1. 晚期早产产前使用皮质类固醇可降低新生儿呼吸系统发病的风险，但会增加新生儿低血糖的风险。
2.
晚期早产（即妊娠 34 至 36 周）时使用产前皮质类固醇的绝对益处随着孕周的增加而降低。
3. 由于缺乏这些结果的直接证据，晚期早产产前皮质类固醇对神经发育或其他长期结果的影响仍不确定。
1. 证据表明，早产孕妇产前给予皮质类固醇与围产期发病率和死亡率降低相关。与更早的孕周相比，晚期早产时使用产前皮质类固醇的绝对益处和危害的平衡发生了变化
（中）
。
2. 晚期早产（即妊娠 34 至 36+6 周）产前皮质类固醇的给药可降低新生儿呼吸系统发病的风险，但会增加新生儿低血糖的风险
（高）
。
3. 对于糖尿病合并妊娠的晚期早产，产前皮质类固醇给药可能会加重新生儿低血糖
（低）
。
4. 由于缺乏这些结果的直接证据，晚期早产产前皮质类固醇对神经发育和其他长期结果的影响仍不确定
（低）
。
5. 需要进一步研究以确定产前皮质类固醇的最佳剂量
（中）
。
1. 我们继续强烈建议当预计在 7 天内分娩时，
对妊娠 33+6 周之前的孕妇给予产前皮质类固醇
（强，高）
。
2. 我们已将强烈建议使用产前皮质类固醇的
孕周上限从妊娠 34+6 周改为妊娠 33+6 周
（有条件的，低）
。
3. 对于在妊娠 34 至 36+6 周之间有分娩风险的孕妇，我们建议在与患者讨论基于具体孕周的绝对危害和益处的基础上，才考虑使用产前皮质类固醇
（强、中）
。
4. 我们
不建议对
糖尿病合并妊娠者
，在妊娠 34 至 36+6 周之间使用产前皮质类固醇
（强、低）
。
综上所述，当预计在 7 天内分娩时，应强烈建议在妊娠 33+6 周内使用 ACS，并根据先前 SOGC 第 364 号指南《产前皮质类固醇治疗改善新生儿预后》中关于 ACS 类型和剂量的建议进行处理。
在妊娠 34 至 36+6 周时，由于 ACS 的危害和益处之间的平衡尚不清楚，因此应根据具体孕周特定的益处和危害来考虑 ACS 的用药。
需要更多的研究来确定所有妊娠期 ACS 的最佳剂量，尤其对于晚期早产时。
