本文由威海市立医院神经外科张建富副主任医师根据公开资料收集整理。
面肌痉挛(hemifacial spasm, HFS)是神经外科门诊常见病，微血管减压术MVD是目前已知唯一可治愈特发性HFS的方法。随着我科术中神经电生理监测技术的开展，面肌痉挛患者治愈率明显提高，笔者总结面肌痉挛MVD手术的两大最关键技术就是侧方扩散波LSR监测，以及小脑绒球下入路。笔者曾在2024.9.22临沂“王忠诚医学基金会神经外科适宜技术推广应用革命老区行”分享了笔者的手术经验，在此将讲课幻灯制作成公众号以飨读者。
一、概述
特发性面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是指一侧颜面部阵发性、不自主的肌肉痉挛。极少数（约2%）为双侧先后发作。情绪紧张等可使症状加重，睡眠时消失。女性多于男性，左侧更多见。 典型面肌痉挛是首先累及眼轮匝肌，以后逐渐向下扩散至下面部，面神经根出脑干区REZ的前下面通常受压迫。不典型面肌痉挛的发生率较低，开始于下面部或中面部，逐渐向上扩散累及额肌，通常是REZ区的后上面被压迫。 确诊特发性HFS主要依赖于特征性的临床表现，必须与下列疾病相鉴别：习惯性眼肌痉挛、癔症性眼肌痉挛、梅杰Maggie综合征、面神经麻痹后痉挛等。
当临床体格检查不足以确立诊断时，面神经电生理检查对于HFS的鉴别诊断至关重要，当监测到侧方扩散反应(Lateral Spread Response，LSR）典型异常波时，HFS的诊断即可确立。
引自《中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识(2014)》《面肌痉挛诊疗中国专家共识》
二、解剖
1.面神经REZ区
特发性HFS的病因目前已确认是面神经根出脑干区（Root Exit Zone，REZ）受责任血管压迫而发生脱髓鞘病变、传入与传出神经纤维之间冲动发生短路而导致。
面神经的减压范围仅限于面神经根REZ即可。另有文献报道，95%的病例压迫位于REZ区，5%-10%的病例位于脑池段或内听道内。
Campos-Benitez等将面神经根出脑干区分为（下图）：
面神经根出桥延沟的点(root exit point, RExP, 神经根出口点）
面神经在脑桥表面的附着段(attached segment，AS，附着段）
面神经离开脑桥点(root detachment point, RDP, 分离点）
移行段(transitional zone, TZ, 移行段）
脑池段(distal cisternal portion, CP, 脑池段） 面神经REZ区位于面神经中枢端与外周端交界处并且髓鞘薄弱，受到责任血管压迫后容易发生脱髓鞘改变。责任动脉的扩张和延长是导致动脉压迫神经的重要原因。
“周围学说”认为REZ段无髓鞘，由少突胶质细胞缠绕，该部位长期受血管压迫而受损，暴露的轴突相互接触，神经纤维之间发生跨突触传递的异位冲动。 “中枢学说”认为REZ区受血管压迫，血管的搏动性刺激类似点燃，产生逆行冲动，诱使面神经核兴奋性增高并使静止突触激活。 “交感神经桥接学说”（国内郑学胜、李世亭提出）认为脑血管对面神经长期反复的搏动性机械压迫导致了面神经脱髓鞘以及血管壁上的交感神经外膜破损，使面神经纤维裸露，责任血管壁表面密布的网状交感神经纤维成为了不同面神经纤维联系的桥梁，而面神经纤维之间并不直接联系，因此一根面神经纤维的动作电位可以通过交感神经纤维网的桥接，传导到很多面神经纤维，从而形成短路，导致了面肌痉挛的发生。
▼下图示面神经，从桥延沟的外侧端发出，走行于脉络丛及绒球的稍上方。
▼我们沿舌咽、迷走、副神经（下图）作一连线，并向上延长2~3毫米，即为面神经进入脑干处（这就是绒球下入路的解剖基础） ▼当从下图箭头这个方向进行绒球下入路时，在舌咽神经后方，向上即可见面神经。
▼经乙状窦后入路开颅，将牵开器置于小脑的岩面，可见面神经和前庭蜗神经起自脑桥延髓沟的外侧端，位于绒球的前方，位于从Luschka孔突出的脉络丛前上方，舌咽神经、迷走神经、副神经根丝与脑干交界连线的头侧，下橄榄上极的稍后方。 ▼将前庭蜗神经和绒球抬起，暴露面神经与脑干连接处。可见面神经与脑干连接处位于前庭蜗神经下方并略偏前。
▼面肌痉挛时动脉压迫面神经的部位。下图为前上面观。面神经和前庭蜗神经与脑干连接处被右侧AICA内听道前段和左侧AICA内听道后段压迫扭曲。
▼下图为前面观。右侧面神经和前庭蜗神经与脑干的连接处被迂曲的椎动脉压迫，左侧神经被PICA压迫。
▼下图示岩下静脉，左图示岩下静脉经舌咽神经和迷走神经之间，从延髓引流向颈静脉球。右图示岩下静脉行经后组颅神经的后方进入颈静脉孔，到达乙状窦。
岩下静脉不恒定出现，当其出现时，可粗可细，但恒定位于后组颅神经附近，可作为定位后组颅神经的起始标志。由于该静脉远端在汇入静脉窦之前常会先穿破小脑延髓池后壁蛛网膜，术中若过分牵拉小脑可因蛛网膜的束缚将其扯断出血，故在一开始打开脑池后壁蛛网膜前，必须充分松解该静脉的蛛网膜袖套，如果实在难以松解且静脉较细时，也可将其电凝切断。引自《绒球上/下入路：狗年体验碎碎念》
三、术中神经电生理监测
主要包括侧方扩散反应LSR、脑干听觉诱发电位BAEP等。
1.侧方扩散反应
侧方扩散反应（Lateral Spread Response, LSR）又称为异常肌反应(Abnormal Muscle Response，AMR)是面肌痉挛特有的电生理表现。即刺激面神经的一个分支导致另一个分支所支配的肌肉发生抽动。潜伏期一般为10ms左右。
▼基本原理
由于在HFS中面神经功能亢进，刺激面神经的一个分支（下图，刺激颧支或颞支）不仅诱发一个来自该条分支支配肌肉（下图，眼轮匝肌）的反应波，刺激还会逆行经面神经纤维传入，在REZ区经过责任血管壁交感神经桥接或神经纤维之间短路（目前尚无定论），传导到其他面神经分支纤维（下图，下颌缘支），在其他面部肌肉（下图，颏肌）记录到一个相对延迟10ms的的反应波(LSR 下图)。
减压后（下图），只能记录到来自被刺激分支支配肌肉（下图，眼轮匝肌）的反应波，刺激无法在REZ区传导到其他面神经分支纤维，LSR会消失（下图）。
▼操作方法
刺激电极放置在面神经颧支（或颞支）处（颧支刺激位置是将电极放置在耳屏和眼外眦连线的中点处）。
记录电极放置在的颏肌 和 眼轮匝肌处(皮下0.5~1.0cm)。
MVD减压前，刺激颧支在眼轮匝肌引发一个直接反应波，在颏肌记录到一个异常肌反应波(侧方扩散反应)。 MVD减压后，直接反应波仍在，但侧方扩散反应不复存在（下图）。
刺激强度和频率：采用波宽为0.1~0.2ms的单个恒定电流刺激，刺激频率为0.5~1.0Hz。通常情况下，5~15mA的刺激强度（最小阈值）就可记录到潜伏期约为10ms的LSR。 如果刺激颧支/颞支，通常在颏肌记录；如果刺激下颌缘支，通常在眼轮匝肌或额肌记录。多肌肉记录似乎可以提高LSR记录成功率。 面神经分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支等5组分支。面神经的分支模式分为六种类型（上图），上图中C,E,F（颧支 和 颊支 存在分支连接）的情况占60%，因此，有文献建议，用于LSR波监测最易获得准确结果的是 颞支刺激 和 下颌缘支刺激。如果选择颧支或颊支作为刺激部位，由于面神经分支的上下部分可同时被刺激，因此可能出现责任血管从面神经根移除后LSR残留的情况。 当责任血管从面神经根移除后，LSR即刻消失或波幅明显降低。如果LSR消失，可将刺激强度增加到50mA以确认LSR是否真正消失。 用LSR消失与否评价MVD疗效仍有争议。一般认为LSR波幅消失程度与术后疗效呈正相关，但临床上经常可以见到LSR未消失的病例术后症状也完全缓解，而有另外一部分患者的LSR完全消失，但是术后症状并未完全缓解甚至无缓解，即存在假阳性率和假阴性率。建议术者确认减压彻底且LSR消失则可终止减压操作，LSR未消失时需再次彻底探查REZ，确认未遗漏责任血管后即便LSR仍然存在也应结束减压操作。
BAEP（Brainstem Auditory Evoked Potentials）可反映整个听觉传导通路功能，在有条件的单位建议术中监测BAEP。
主要观察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波。Ⅴ波的潜伏期被认为是监测听力受损的最好的指标，进行性的大于基线1.0~1.5ms的潜伏期延长或波幅变化大于50%（尤其是突然的变化）均应立即停止手术操作并查找原因。但BAEP无法实时监测蜗神经功能，当术中发现BAEP变化时，有时神经功能已无法恢复。
四、影像学检查
能显示后颅窝脑实质、脑神经和血管，明确与面神经存在解剖接触的血管，甚至显示出血管的类别、粗细以及对面神经的压追程度（下图）。尤其是三维时间飞越法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)有助于了解面神经周围的血管分布，但较难清晰显示细小的血管。 术前还可发现扭曲的椎动脉。由于扭曲的椎动脉在术中安全移动时难度往往较大，术者在术前应告知患者术后缓解率会因而降低。 但必须指出的是，MRI检查显示的血管并不一定是真正的责任血管。
下图可见左侧椎动脉和PICA靠近REZ区，测量血管压迫点与后颅窝侧壁的垂直宽度，可见术中需要牵拉小脑的垂直距离大于10mm。牵拉距离越大对耳蜗神经的损伤越大。
颅底薄层CT可测量乙状窦后缘与耳根后缘的距离，有利于开颅切口划线确定乙状窦后缘。
颅底薄层CT可观察乳突导静脉（下图）、髁导静脉发育情况。还可了解乳突气房的发育情况，对于防止术后脑脊液漏非常重要。
五、手术适应症
①原发性面肌痉挛诊断明确，经头颅CT或MRI排除继发性病变。
②面肌痉挛症状严重，影响日常生活和工作，病人手术意愿强烈。
③应用药物或肉毒素治疗的病人，如果出现疗效差、无效、药物过敏或毒副作用时应积极手术。
④MVD术后复发的病人可以再次手术。
⑤MVD术后无效的病人，如认为首次手术减压不够充分，而且术后LSR检测阳性者，可考虑早期再次手术。随访的病人如症状无缓解趋势甚至逐渐加重时也可考虑再次手术。
六、手术步骤
▼1.麻醉
气管内插管静脉复合全身麻醉，诱导插管时使用短效肌松剂。术中控制补液总量在500ml之内，适当过度通气维持二氧化碳分压在24～26mmHg，能有效降低颅内压，方便手术操作。
术中神经电生理监测：刺激颞支（或颧支），在颏肌记录；刺激下颌缘支，在眼轮匝肌记录。有条件的单位建议术中监测BAEP。
▼2.体位
通常采用健侧俯卧位，腋下垫起，头部下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置。患侧肩部用肩带轻拉向床尾端，使颈肩角>100°，确保手术操作不受肩部阻挡影响，需注意不可牵拉过重，以免造成臂丛神经损伤。
成人以头架固定，亦可用胶带将头位固定在床台，可无需头架固定。
全内镜MVD手术可选用Al-Mefty仰卧位（下图），体位相对容易摆放，脑脊液容易流出，角度适合内镜操作。 显微镜下操作不建议使用Al-Mefty仰卧位（下图）。
▼3.切口
笔者推荐使用“C”弧形切口，分层切开，安全、快速、暴露充分。
弧形切口 与 直切口 优缺点对比见下图。
以右侧为例，按照术前颅底CT薄层扫描，测量乙状窦后缘与耳根后缘的距离（下图），画出乙状窦的体表定位，标示骨窗大小，沿骨窗外缘在乳突后上部发际内作一“C”弧形切口。切口的3/4应位于横窦和乙状窦的交界处的下方，1/4位于其上方。 切口大小取决于患者颈部的长短粗细、局部肌肉厚度、可能存在的颅底骨质凹陷等畸形、术前预估手术难度等。
▼4.沿标示线切开头皮和皮下组织达帽状腱膜下层（不可深及肌肉）。
▼5.在帽状腱膜下层用电刀或剪刀分离，暴露胸锁乳突肌SCM。
为避免皮瓣过薄，必须在暴露肌肉层后方可继续剥离皮瓣，将脂肪层均留给皮瓣。
▼6.可留取适当大小肌肉筋膜，用于术毕缝合修补硬膜。
▼7.用单极沿肌肉附着点切开肌肉，保留窄条筋膜便于术毕缝合，用骨膜剥离子向下推开骨膜及枕下肌肉。
枕动脉应提前辨认，尽量不要损伤该动脉。
在乳突后方的骨面上会遇见乳突导静脉，可用骨蜡封闭。粗大乳突导静脉需轮廓化、止血纱电凝。髁导静脉出血可以通过电凝然后切断该静脉，骨蜡填塞可能导致静脉血栓。
▼8.用后颅窝牵开器向下方牵开肌肉，减少对器械的阻挡。显露枕骨的范围应能达到：外至二腹肌沟，上达上项线上0.5～1cm，下达枕骨大孔上缘。
▼9.根据术前测量的“耳根后缘”与“乙状窦后缘”的距离。沿“乙状窦后缘”和横窦下1cm的位置钻孔一枚。
颅骨钻孔之前常规快速静脉滴注甘露醇。
▼10.也可使用切削钻钻孔一枚，逐步磨除骨窗的骨板，显露后颅窝的硬脑膜，然后用湿明胶海绵和硬膜剥离子分离乙状窦、横窦与颅骨之间粘连。
▼11.用铣刀沿乙状窦边缘和横窦下方铣下骨瓣，上缘不必显露横窦。前缘应至乙状窦后，下缘接近颅底水平。
▼12.笔者常用铣刀（去除保护套）修整骨缘。骨窗前缘越接近乙状窦，镜下操作过程中对小脑组织的牵拉越小，可能发生的副损伤越轻微。
如果乳突气房开放，骨蜡封闭，碘伏冲洗至少两遍，术后几乎无感染。
▼13.硬脑膜切开，在切开硬脑膜之前应仔细观察硬脑膜的张力，颅骨钻孔之前常规快速静脉滴注甘露醇。
通常先切开下极靠近乙状窦硬膜，然后采用窄脑压板轻压小脑，在镜下剪开枕大池蛛网膜充分释放出脑脊液，使颅压充分下降后再完成硬脑膜切开。
缓慢排放脑脊液。应避免CSF过多过快的释放，因可能导致颅底、小脑幕附近岩静脉属支出血，甚至会出现幕上远隔部位出血。
▼14.必须在充分释放脑脊液后，才能扩大剪开硬脑膜。避免因颅压过高切开硬脑膜后小脑“挤”出硬脑膜切口引起小脑肿胀、挫伤。
面肌痉挛的开颅位置在乙状窦下半的后方（下图）。面肌痉挛手术直接沿小脑的外下缘进行，不需要将骨窗向下扩大至枕大孔 或 向上扩大至横窦。
▼15.小脑绒球下入路
小脑绒球下入路（infrafloccular approach）最早由日本专家Matsushima提出。因为绒球和从Luschka孔突出的脉络丛从外侧遮挡面神经REZ区（下图），而且，在绒球和前庭蜗神经之间经常有黏连，还可能存在大量坚韧的蛛网膜小梁，因此从小脑外侧间隙很难暴露REZ区，还可能造成听力损伤。
此时重要的是要牢记面神经出脑干处位于舌咽神经入脑干处上方2～3mm。
绒球下入路（上图）就是抬起小脑的下外侧缘，打开舌咽神经和迷走神经后方的蛛网膜，便可暴露由Luschka孔突出的位于舌咽神经和迷走神经后面的脉络丛，将脉络丛从舌咽神经后缘轻轻分开，以暴露舌咽神经与脑干连接处。脑板进一步向上将脉络丛从舌咽神经后缘上抬起，暴露范围向舌咽神经上方扩展数毫米，此处即为面神经与脑干的连接处（REZ区），恰位于前庭蜗神经的前下方。
▼16.在术中不能直接将小脑牵向中线位，因为与前庭神经平行方向牵拉小脑，拉力会直接传导至神经，增加听力受损的概率。
应该先用头端宽4mm的脑压板抬起小脑的下外侧缘，剪开小脑延髓外侧池的蛛网膜，先显露舌咽、迷走神经，而不能开始即显露面、听神经。 使用脑压板应逐步牵开、深入，牵开范围1cm即可，且牵拉应为间断性，以免听神经张力长时间过高而受损。 也可在小脑表面放置比脑棉稍大的橡胶手套，以避免小脑被粗糙的脑棉损伤。将脑棉沿手套表面进一步深入直至放置在后组颅神经附近。▼17.锐性地分离后组颅神经的蛛网膜，并辨认出舌咽神经。
充分松解后组颅神经背侧蛛网膜，若松解不充分，就无法获得从下向上的视野。
充分松解的标准就是能看清后组颅神经出入延髓橄榄后沟的神经根丝。
▼18.继续向上松解蛛网膜，要暴露出脉络丛，小脑绒球。 绒球通常从神经的后方突出，阻挡神经与脑干连接处的暴露，同样位于前庭蜗神经之前的面神经也不容易看到。 锐性解剖绒球与听神经间的蛛网膜，蛛网膜必须充分松解，避免牵拉脑神经。▼19.将绒球充分游离，更换头端宽2mm的脑压板，脑压板常需要调整以便抬起绒球的下缘 和 脉络丛，暴露范围向舌咽神经上方扩展数毫米，此处即为面神经与脑干的连接处。责任血管压迫会导致面神经REZ区发生褪色而向灰色改变。用脑压板轻轻牵拉开Ⅷ神经后就可看到面神经REZ区。 应该注意避免损伤前庭蜗神经导致听力下降，因为它可能与绒球粘连在一起。 充分释放脑脊液后，此后的操作可不用脑压板，采用吸引器来动态地牵开小脑，动态牵拉既会减少听力受损的概率，也会充分暴露术中所需要的解剖区域。
Ⅰ区位于桥延沟内，椎动脉和小脑后下动脉PICA常在此区压迫面神经，多数情况下需要借助舌咽神经和迷走神经间隙进行探查。 Ⅱ区位于脑桥外侧方，是常见压迫部位和比较容易显露的区域，借助面听神经与舌咽神经之间的间隙就可以充分显露。 Ⅲ区是指面神经根从脑桥表面进入脑池段的移行段，也是常见的压迫部位，面神经根常受压变薄，保护此区域中的穿动脉是减少颅神经并发症的关键。 Ⅳ区是指面神经的脑池段，小脑前下动脉AICA常穿越面听神经之间并压迫面神经，另外常见岩静脉分支沿脑桥表面穿过面听神经之间。 对分布于Ⅰ区、Ⅱ区和Ⅲ区的血管进行减压大家都没有异议（RExP、AS和 TZ统称为REZ 上图），而对分布于Ⅳ区的血管是否进行减压目前在学术界仍有不同观点。Ⅳ区中与面神经根接触的血管是真正责任血管的概率在5%～10%之间。当术中反复探查面神经REZ未发现血管时，可进一步探查REZ稍远端部分面神经干。引自《中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识(2014)》 责任血管与面神经根之间存在接触、粘连、压迹和移位四种可能。 我们通常依据以下方法识别责任血管：血管对面神经根REZ区压迫造成明显压迹者、压迫血管导致面神经根明显移位者、分离移位血管时出现LSR瞬间消失者。 当REZ有多根血管存在时，责任血管常位于血管丛的深面。位于面神经远端段、内耳门附近、在脑桥侧池内的游离血管、仅与面神经干接触或并行的血管及在面听神经之间穿过的血管并非责任血管。 主要责任血管依次为：小脑前下动脉及其分支(51.7%)、小脑后下动脉及其分支(21.6%)、多根动脉共同压迫(14%)、椎动脉(1.7%)、岩下静脉属支（罕见）。
下列因素可能影响主要责任血管的识别：①侧卧位时责任血管离开REZ；②未能良好显露REZ而遗漏血管；③对小脑半球的牵拉、脑脊液过多过快的排放或蛛网膜的广泛切开使责任血管行程发生移位。
▼22.责任血管压迫类型
按照REZ区责任血管的形态，分为以下几个类型：
①攀状型，是指单条动脉对REZ区压迫，属于最简单的类型，但不是最常见的类型（占4.7%），此类型术后结果非常好，成功率为100%，没有明显的并发症。
②蛛网膜型，责任血管被增厚的蛛网膜牢牢栓系在REZ区，属于最常见的类型（28.0%），谨慎细致地解剖增厚的蛛网膜小梁是成功减压的关键，一旦完成，责任血管通常从REZ中脱离。通常情况下，为了防止复发仍需要垫入Teflon。
③穿支动脉型，属于第二常见类型。类似于蛛网膜型，穿支动脉将责任血管栓系在REZ区，此类型必须慎重，避免破坏任何穿支动脉。
④分支型，是指REZ区被责任动脉的两个分支包围，导致责任动脉的可移动范围有限。
⑤三明治型，是指REZ区被夹在两条责任动脉之间：背侧动脉和腹侧动脉。约占11.9%。除非在REZ周围进行彻底的检查，否则受腹侧压迫的动脉很容易被错过。即使在背侧动脉成功减压后，如果腹侧动脉仍造成压迫，患者也可能症状未消失。
⑥串联型，是指一根血管压迫另一根血管，两根血管合力压迫REZ区。约占22.0%。在串联类型中约61.5%为椎动脉压迫。所有确定椎动脉为责任动脉病例中约86.5%为串联型。因此当椎动脉被怀疑是一条责任动脉时，必须考虑串联类型的可能性，必须在REZ周围进行仔细的检查，以寻找另一条责任动脉。引自Kwan Park, Jae Sung Park《Hemifacial Spasm：A Comprehensive Guide》
▼23.责任血管减压原则
减压目的：强调的是使责任血管远离REZ，实现减压。不仅仅是在神经与责任血管之间垫入隔离物。
钝性分离（用圆头显微剥离子）和锐性分离（用显微剪刀）结合将责任血管充分游离后，向颅底方向推移离开面神经出脑干区。注意勿损伤动脉向脑干发出的穿动脉及走向内听道的内听动脉，并避免器械触及面、听神经。
可以采用聚四氟乙烯（Teflon）单点支撑（下图）、桥型支撑、棉条悬吊、胶水黏附悬吊等。责任血管（一般是小脑前下或后下动脉）就在面神经的腋部，抬起血管，将血管与神经分离后即可垫入Teflon。
减压垫棉置于责任血管与脑干之间，必要时可用第2、第3 块垫棉进一步推开血管以求减压充分。有学者建议应避免将垫棉放置在责任血管与面神经出脑干区之间，亦不可与之接触以防局部发生粘连而致术后复发（桥型支撑）。另有学者建议责任血管与面神经REZ区域及脑干相邻全程均要用Teflon垫开（下图）。
Teflon是目前最常用的减压材料，Teflon棉（下图）显示出较Teflon片和Teflon球更好的减压效果，它既不容易对面神经根造成新的压迫，也不容易移位，且有助于粘连固定住责任血管。垫棉不宜过大以免形成新的压迫。置入垫棉后应确保其固定，防止滑脱。责任血管垫开后注意动脉不能扭曲成角。
▼24.责任动脉悬吊法
遇到一部分困难减压情况时可采用责任动脉悬吊法，主要包括：Teflon棉条悬吊、胶水黏附、硬膜悬吊等技术。
当责任血管为粗大、迂曲、硬化的椎动脉时（下图），血管推移及置入垫棉均有困难，可先将邻近颅壁局部硬膜电凝使之变粗糙，将条状Teflon棉置于椎动脉与邻近硬膜之间，涂以少量医用胶固定，从而将责任动脉悬吊离开REZ而达到满意减压效果。
也可采用将垫棉做成带状绕过血管后再用医用胶固定于岩骨硬膜上的减压方法。
术中应用责任动脉悬吊法应注意：①保护好穿动脉，避免在动脉移位过程中造成副损伤；②悬吊后动脉不能扭曲成角；③局部医用胶用量适中即可，严禁医用胶扩散溢入蛛网膜下腔；④避免手术器械接触医用胶，更不能使用已沾有医用胶的器械进行显微操作；⑤尽量用Teflon棉作为中间介质实现硬膜和动脉壁的粘合；⑥完成悬吊后不能再牵拉责任动脉；⑦减压操作完成后以大量含有地塞米松的生理盐水反复冲洗术野蛛网膜下腔。应用动脉悬吊法可能带来的危害包括动脉损伤和化学性（无菌性）脑膜炎，小心细致的镜下操作、术终的反复冲洗可使其发生率降低。责任动脉悬吊法是对传统MVD术的有益补充和改良，值得进一步完善、推广。 如果LSR波完全消失，可将刺激强度增加到50mA以确认LSR真正消失，提示责任血管已经充分减压，可以结束手术操作； 如果LSR波频率下降或波幅降低但没有完全消失，多提示减压不够充分或尚有压迫血管遗漏，需要全程探查并检查植入的垫片是否适当，直至LSR波完全恢复正常； 如果LSR波在手术开始阶段就不典型，血管减压后波形也不变化，这可能与患者症状不典型或HFS不同的发病机制有关； 如果LSR波典型，但在全程探查并对所有可疑血管充分减压后波形未发生任何变化，此时只能结束手术，但此类患者的预后不如LSR波完全消失的患者，这也间接提示HFS发生机制的多样性； 用LSR消失与否评价MVD疗效仍有争议。临床上经常可以见到LSR未消失的病例术后症状也完全缓解，而有另外一部分患者的LSR完全消失，但是术后症状并未完全缓解甚至无缓解，即存在假阳性率和假阴性率。建议术者确认减压彻底且LSR消失则可终止减压操作，LSR未消失时需再次彻底探查REZ，确认未遗漏责任血管后即便LSR仍然存在也应结束减压操作。▼26.结束手术的主要依据有：①面神经4区探查完全；②所有与面神经接触的血管均已被隔离；③减压完成后LSR波完全消失或明显好转。 对于LSR波形持续存在的病人，建议再次仔细全程探查，避免血管遗漏，必要时可辅助面神经梳理术。▼27.减压操作完成后，以加有地塞米松和罂粟碱的温生理盐水反复镜下冲洗术野，以确定术腔无活动性出血，注意水流不能太急以免伤及娇嫩的听神经。再次用骨蜡严密封闭骨缘乳突气房。
▼28.将后颅窝的硬脑膜水密缝合。缝合后如仍有脑脊液溢出，取事先准备好的筋膜修补或小块肌肉塞进溢口内，直至无脑脊液漏出（尽量不用人工硬膜修补）。▼29.骨瓣还纳。钛板连接片或盖孔连接片固定骨瓣。▼30.笔者建议将肌肉“多点锚定”至颅骨或钛板连接片，预防硬膜外（皮下）积液。
注意开颅时将肌肉附着处筋膜保留完整，术毕可完整对位缝合（下图）
七、MVD减压要点
1.神经内镜的应用
MVD术中应用神经内镜有助于责任血管的判断、评价神经根部减压情况及垫棉的大小和放置位置等。国内部分医院已开展全内镜MVD手术，笔者在此进行简要介绍（以右侧为例，开颅过程同前）：
▼在小脑表面放置比脑棉稍大的橡胶手套，将脑棉沿手套表面进一步深入直至放置在后组颅神经附近，剪开小脑延髓外侧池蛛网膜，充分释放出脑脊液。
▼锐性分离，充分松解后组颅神经背侧的蛛网膜，并辨认出舌咽神经。继续锐性解剖绒球与听神经间的蛛网膜，蛛网膜必须充分松解，避免牵拉脑神经。
▼内镜下不需过多牵拉和剥离神经组织即能清晰地显露REZ区
▼用显微剥离子将责任血管充分游离后，将责任血管推移离开面神经出脑干区。
▼责任血管与面神经REZ区域用Teflon垫开。
▼必要时可用多块垫棉进一步推开血管以求减压充分。
内镜的局部放大和良好的照明能弥补手术显微镜管状视野的不足，不需过多牵拉和剥离神经组织即能清晰地显露REZ区并放置垫棉，对提高手术治疗效果、减少症状复发和并发症发生有一定临床意义，并使锁孔入路手术变得更加可行。
但在目前的技术条件下，不提倡全面推广全内镜下MVD。尤其对于脑脊液释放后小脑外侧池仍然狭小、且小脑绒球突出的患者，不应勉强实施全内镜手术，应以患者安全为首要前提。
全内镜MVD只是一项技术手段，从目前的照明、成像和手术器械角度而言尚无法完全取代显微镜MVD手术。临床应用应由患者后颅窝解剖条件、术者手术技术特点等多方面因素综合考量决定。
2.困难减压如何处理
经常可以遇到由于各种原因责任动脉无法被满意推离REZ区而影响减压效果或易于复发；或勉强推移责任动脉而引发难以恢复的并发症。这些情况主要包括： ①责任动脉迂曲延长，多处压迫面神经出脑干区，Teflon垫棉无法满意放置或需放置多量垫棉，后者容易压迫面神经出脑干区和（或）脑干而引起并发症，日后也易因粘连而导致症状复发。 ②责任动脉为粗大、扩张、硬化的椎动脉或基底动脉，张力高而难以推移，勉强推离后其搏动性冲击压力仍可能通过垫棉传导至REZ而导致疗效不佳或复发，勉强推移粗大动脉可能使术后并发症增多。 ③责任动脉虽可被满意推离面神经出脑干区，但置入垫棉后发生不可避免的动脉扭曲成角，影响血流通过，有可能导致严重神经缺血性病变。 ④责任动脉发出较多穿动脉至脑干，此处的穿动脉在解剖和生理上均为终末支，少有侧支循环存在，必须小心保留，一旦损伤后可能导致严重后果。穿动脉多、行程短或走行复杂常可使推移责任动脉和置入垫棉操作变得困难和危险。 ⑤后颅窝容积先天性狭小在脑神经疾病患者中经常可以见到，有人甚至将其列为病因之一。责任动脉和REZ区、脑干之间空间狭小将使垫棉置入困难而影响减压效果。 当由于各种原因责任动脉无法被满意推离REZ区而可能影响减压效果时，可将责任动脉悬吊离开REZ区而达到满意减压效果（见前）。粗大的椎动脉常常伴有血管硬化，如果遇上后颅窝狭小则椎动脉移位困难，我们通常在延髓侧方将椎动脉自尾端向头端逐步分离，先在迷走神经尾端将椎动脉抬起并尽可能向下牵拉移位，同时可用胶水将椎动脉黏附于后颅窝侧壁上，然后再在椎动脉与面神经根之间置入适量Teflon棉来完成减压。 特别要提出的是在许多情况下粗大的椎动脉并不一定是责任血管，而一些不能命名的细小动脉反而可能是真正的责任血管，采用电生理学监测技术可以帮助我们进行识别，而在缺乏监测技术的条件下更应该对所有可疑血管进行减压。引自李世亭《微血管减压术治疗面肌痉挛的手术技术》
3.静脉压迫如何处理
当有静脉单独或参与压迫时可将其电凝后切断或将静脉充分游离后以Teflon棉垫开，此处静脉游离度较小，垫开减压往往十分困难。术中REZ区除有责任动脉压迫之外，并存的静脉性压迫应电凝后切断方能彻底减压，但会增加术后面、听神经并发症的发生率；在面、听神经之间通过的静脉不是责任血管，可不予处理；静脉性压迫均合并有动脉性压迫，且为次要压迫因素，静脉不会单独对面神经出脑干区构成压迫。
4.LSR消失后再次复现如何处理
LSR消失后复现的情况虽然多种多样，但共同特点是LSR曾经消失过，MVD减压未完全结束时，LSR消失后又复现，可根据情况继续探查是否存在遗漏血管、或者是减压不充分。LSR监测是一种辅助手段，做为对MVD手术疗效的评价具有一定的局限性，不能取代手术医生的经验和技巧。
MVD术中关闭硬脑膜后本已消失的LSR再次出现时不需要立即重新手术探查减压而仍可保证优良疗效，并有较大概率获得延迟治愈，对其疗效评价应至少延长至术后一年。引自脑医汇云课堂《MVD治疗HFS术中AMR异常肌反应的应用价值》
面肌痉挛MVD治愈率为70.0%～94.7%，总有效率为87.5%~99.3%。约20%～25%的HFS患者在MVD术后症状不能立即完全消失，或缓解数天后再现，症状可与术前相似、稍减轻或明显减轻，需经过一段时间（1周到3个月甚至半年1年）后才逐渐完全消失，此现象称为延迟治愈（delayed resolution）。Shin等发现延迟治愈时间与病程显著正相关。病史较长（5年以上）、术中发现多个责任血管以及血管动脉硬化明显者，术后症状延迟治愈发生率较高。
发生症状延迟治愈者可在术后6个月内自行缓解，其中多数患者是在术后3～6周内缓解。因此，建议对术后患者应持续随访至少6个月（有文献建议持续随访至少1年后再评价疗效）。不可在MVD术后短期内针对症状依然存在的患者实施二次 MVD。有条件医院可选择复测LSR。
至于延迟治愈的原因，有学者认为MVD术后立即治愈是因为此类患者的病因在于责任血管对REZ区的直接搏动性冲击性压迫，血管减压后症状自然立即消失，而另一类病程较长的患者，责任血管长期压迫面神经出脑干区造成局部较重的脱髓鞘病变及该区面神经运动核过度兴奋，微血管减压后虽然血管压迫解除，但面神经根脱髓鞘病变再生修复和（或）面神经运动核兴奋性趋于平稳需要一段时间来完成，所以导致延迟治愈。引自《中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识(2014)》
面肌痉挛MVD术后有2.2%～6.0%的患者术后无效。 术后无效的主要原因有：①术者的经验缺失或害怕牵拉小脑都可能造成REZ区暴露不充分，影响对责任血管的正确识别；②手术探查过程中责任血管移位造成识别困难；③将仅与面神经简单接触或与其并行的血管误认为责任血管；术者错误地仅仅将责任血管沿面神经脑池段垫开，而不是充分将其在难以暴露的REZ区的部分充分垫开；④遇到责任血管为粗大硬化的椎动脉或有多条短小穿动脉时放置垫棉困难，未能充分减压；⑤置入垫棉过多或置于面神经出脑干区而构成新的压迫。 此外，造成第一次手术失败的原因还包括乙状窦后入路开颅过程中，骨窗没有到乙状窦边缘或者是尾端开颅位置不够低而使得颅内暴露不充分。 对术后无效的患者施行二次微血管减压原则上应是有效的。由于部分患者延迟治愈情况的存在，因此建议不必急于对无效患者施行二次手术，而至少应随访6个月以上。更有作者建议二次手术最好等到2年后再进行，因为面神经运动核的过度兴奋性可能需长达2年的时间才完全降至正常。 对于无效和部分缓解的病人，建议复测LSR，如果LSR阳性则建议尽早再次手术，相反，如果复测LSR阴性，则可以随访或者辅助药物、肉毒素治疗。
面肌痉挛MVD术后复发 定义为术后一段时间内完全治愈，然后重又出现症状，重现的痉挛可以比术前轻、重或相同。有作者将症状在1年内再现者定义为未愈，而将1年后的症状重现定义为复发。术后复发率为3.3%~20%。 术后复发的主要原因有：①垫入物脱落或移位；②新的责任血管构成压迫；③所垫的明胶海绵或肌肉块被吸收；④垫入物过薄或变薄，仍可将责任血管的搏动性冲击压迫传导至面神经REZ；⑤局部蛛网膜粘连对面神经根形成包裹性压迫；⑥垫入物放置位置不当和（或）大小不合适，周围粘连后导致责任血管的搏动性冲击可通过垫入物传导重新对REZ形成压迫。因此，首次MVD时选择合适的垫入物和垫入位置可有效防止复发，一旦复发后二次手术常仍有效，但手术难度和风险增大，疗效降低，并发症增多。引自兰青《神经外科锁孔手术学》
八、术后并发症
1.脑神经功能障碍
脑神经功能障碍主要为面瘫、听力障碍、耳鸣，少数病人可出现面部麻木、声音嘶哑、饮水呛咳、复视等。
脑神经功能障碍分为急性和迟发性两种，急性脑神经功能障碍发生在手术后的3天之内，手术3天以后出现属于迟发性脑神经功能障碍，绝大多数迟发性脑神经功能障碍发生在术后30天之内。
降低脑神经功能障碍措施：①尽可能减少应用电凝，尽量避免电凝灼烧脑神经表面及周围穿动脉血管；②避免牵拉脑神经，减少对脑神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛；③充分解剖脑神经周围蛛网膜，减少钝性分离操作，减少术中对脑神经的牵拉；④常规术中电生理监测；⑤手术当天即开始使用抗血管痉挛性药物、激素和神经营养药物。
术后暂时性面瘫发生率为4%～18%，永久性面瘫发生率为0.9%～6%。超过90%以上的迟发性面瘫发生在术后1个月之内，可能与手术操作以及术后受凉继发病毒感染相关，因此建议术中避免对面神经、面神经REZ区和脑干穿动脉损伤、围手术期应用小剂量激素和神经营养性药物，抗病毒药物治疗，术后1个月内注意保暖等有助于减少迟发性面瘫的发生。 听力障碍是MVD术后常见的并发症。主要原因为术中损伤了听神经和（或）其滋养血管。目前术后听力丧失率已降至0.8%～7.9%。术中脑干听觉诱发电位BAEP监测对减少听神经损伤机会有重要作用。Jannetta强调，术中一旦发现诱发电位有变化即应立刻停止操作，撤出脑压板，待恢复正常后再继续手术；要经常注意脑压板的位置，因其移动可能触及听神经；必须充分解剖听神经周围的蛛网膜，因为在解剖不充分时使用脑压板可能会将牵拉张力通过蛛网膜传导至听神经，甚至关颅冲洗术野时也要注意水流不能太急以免伤及娇嫩的听神经。Kondo建议术中持续牵拉小脑半球的时间不宜超过5分钟，间隔应大于2分钟，以免听神经长时间张力过高而受损。 MVD治疗面肌痉挛有0.1%~0.2%的死亡率，主要是由于小脑、脑干损伤，包括梗死或出血。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅内压，术中适量过度通气，骨窗尽量靠近乙状窦，避免使用脑压板，逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查桥小脑角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉，尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。 术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行24h连续监测，密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高同时脉搏减慢，清醒后又出现意识障碍，呼吸深慢甚至骤停，氧饱和度明显下降，瞳孔散大、光反射减弱或消失，均应考虑小脑或脑干梗死、肿胀及出血的可能，应及时行头颅CT扫描，根据CT实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。 3.脑脊液漏
严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键。对于硬脑膜无法严密缝合者，可取肌肉筋膜进行修补，同时应用生物胶将人工硬脑膜与硬脑膜贴敷完全；用骨蜡严密封闭开放的气房；严格按照肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。
如发生脑脊液鼻漏，立即嘱咐病人去枕平卧，告知病人勿抠、挖及堵塞鼻孔，保持鼻孔清洁，观察体温变化，使用抗生素预防感染。保持大便通畅，防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高，必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅内压，若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。
4.低颅内压综合征
可能原因是术中长时间暴露手术部位，释放大量脑脊液，术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐，同时血压偏低、脉率加快，放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬脑膜时应尽量于硬脑膜下注满生理盐水，排出空气。术后取平卧位。较常见的低颅压综合征多可在术后2周内消失。
5.其他并发症
包括气颅、切口感染、无菌性或细菌性脑膜炎、伤口愈合不良、皮下积液、平衡障碍、切口疼痛、远隔部位血肿、椎动脉损伤等。部分病人术后出现眩晕，多数在术后活动时发现，症状轻重不一，重者影响活动，可逐渐减轻，多在1~2周内缓解，少数病人可持续1个月以上，但不影响活动。引自《面肌痉挛诊疗中国专家共识》
参考视频（扫描二维码即可直接播放）：
威海市立医院神经外科副主任，副主任医师，医学博士，美国华盛顿大学访问学者。
微信公众号《神外张医生学习笔记》作者
师从北京天坛医院张亚卓所长学习神经内镜技术，2017年赴美国华盛顿大学UWMC研修颅底肿瘤手术，2021年参加协和-环湖-同仁医院颅底显微解剖学习班，2023年于四川华西医院术中神经电生理监测专业进修。
擅长垂体腺瘤的神经内镜治疗、脑膜瘤、胶质瘤、听神经鞘瘤、颅咽管瘤、岩斜区肿瘤、表皮样囊肿、脑转移瘤、脑室肿瘤、颅神经疾病等手术治疗
门诊时间：
威海市立医院临港院区：每周四
威海市立医院和平院区：每周六
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