一周前，小张觉得有点胸闷憋气，尤其是活动后感到喘憋不适。起初他并没有在意，以为是体重增加造成的。但是一周以来，喘憋的症状好像越来越严重，小张决定去医院查查。经过一系列的检查，最终竟然被诊断为「心衰」。
34 岁是正值年轻、力壮的时期，我们很难把这个年龄跟心衰联系在一起。然而，34 岁的小张竟被心衰「附身」了……让我们一起来看看，到底是怎么回事！
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基本信息：
男性、34 岁、BMI 27.7 kg/m
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。就诊时间：2021 年 12 月 24 日。
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主诉：
发作性憋喘 1 周。
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现病史：
1 周前，患者时感活动后憋喘不适，伴心悸、咳嗽、咳痰、头晕、头胀，持续时间不等，未重视及诊治。2 天前，到医院就诊，行心脏彩超检查示心脏扩大，左室内径 60 mm，EF 32%，给予消炎、止咳祛痰等药物治疗，上述症状缓解不明显，时有夜间阵发性呼吸困难、不能平卧。
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既往史：
发现血糖升高 1 月余，否认有高血压、冠心病以及心肌病家族史。
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个人史：
否认吸烟、饮酒史。
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体格检查：
T 36.3℃、P 81 次/分、R 18 次/分、BP 100/70 mmHg 半卧位，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿性啰音。心界正常，心率 81 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
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心电图
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实验室检查：
空腹血糖 5.4 mmol/L，ALT 157 U/L，AST 49 U/L，糖化血红蛋白 6.2%，血脂、肾功能、电解质、心肌酶正常；支原体：1:40，阳性；BNP：536.38 pg/mL。
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初步诊断
✔ 心肌病
✔ 心功能 Ⅳ 级（NYHA 分级）
✔ 2 型糖尿病？
✔ 支气管肺炎
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目前治疗方案
✔ 沙库巴曲缬沙坦 25 mg bid
✔ 螺内酯 20 mg qd
✔ 琥珀酸美托洛尔 23.75 mg qd
✔ 达格列净 10 mg qd
✔ 伊伐布雷定 2.5 mg bid
✔ 地高辛片 0.125 mg qd
✔ 呋塞米注射液 20 mg 静推 bid
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病例特点总结
✔ 患者中年男性，因「发作性憋喘 1 周」入院；
✔ 既往发现血糖升高 1 月；
✔ 查体未见阳性体征；
✔ 辅助检查：入院心电图示肢体导联 QRS 波群低电压，III、aVF 导联异常 Q 波，ptfV1 < -0.04 mm.s，ST-T 改变。BNP：536.38 pg/mL。
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那么，接下来你认为还需要进行哪些检查？
（多选）
A. 心脏彩超
B. 胸部 CT
C. 心脏 MRI
D. 冠脉 CTA
答案解析：
心脏彩超和胸部 CT 为入院常规检查，还需要进一步进行心脏 MRI 和冠脉 CTA 检查。
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心脏 MRI：
这是一种非入侵性的医学成像技术，可以更直观的观察心脏的结构，用于评估心血管系统的结构和功能。本例患者心脏彩超提示左心扩大、心功能减低，通过心脏 MRI 可进一步明确病因。
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冠脉 CTA：
由于患者无既往心血管疾病史，但心脏彩超提示心功能减低，需排除是否存在冠状动脉狭窄导致的心功能降低。
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检查结果
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心脏彩超：
LA 53 mm，LVDd 64 mm，LVEF 22%；超声印象：左心扩大；心功能减低；二尖瓣反流（少-中量）；三尖瓣反流（少量）。
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胸部 CT：
1. 左肺下叶及右肺中叶少许炎症，建议治疗后复查；2. 左肺下叶实性微小结节；3. 肝内小囊肿可能；4. 胆囊底部左旁囊性密度伴环样钙化（层面受限）。
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心脏 MRI：
1. 左心扩大，左室壁略薄，左心功能减低，左室游离壁过度小梁化，室间隔中层可见延迟强化，考虑扩张型心肌病；2. 二尖瓣返流，LVEF 15.4%，RVEF 31.9%。
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冠脉 CTA：
1. 右冠优势型冠状动脉：右冠状动脉开口于左冠窦，右冠状动脉近段管腔变细；2. 右冠状动脉近中段混合性斑块并管腔轻度狭窄；3. 左前降支中段心肌桥（不完全型）；4. 左心室略大。
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修正诊断
✔ 扩张型心肌病
✔ 心肌致密化不全
✔ 心功能 Ⅳ 级（NYHA 分级）
✔ 支气管肺炎
✔ 肝损害
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治疗方案调整
✔ 达格列净 10 mg qd
✔ 琥珀酸美托洛尔 71.25 mg qd
✔ 硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd
✔ 沙库巴曲缬沙坦 50 mg bid
✔ 螺内酯 20 mg qd
✔ 伊伐布雷定 2.5 mg bid
✔ 呋塞米片 40 mg bid
✔ 地高辛片 0.125 mg qd
2022 年 1 月 2 日好转出院后，小张定期去门诊复查，具体结果如下：
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随访时间和治疗方案变化
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重要指标变化
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LVDd 和 LVEF 情况
在遵循 GDMT 治疗的一年内，患者 LVEF 不断上升，在 2022 年 11 月时 EF > 50%。然而，在停用达格列净 3 个月后 EF 又跌落至 43%。重新加用达格列净继续 GDMT 治疗后，患者 EF 又回升至 50% 以上。
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血压情况
在遵循 GDMT 治疗期间，患者血压整体较为平稳。
心衰患者尽早明确诊断、明确心衰病因，这对改善患者预后具有重要意义。心衰作为一种慢性疾病，应积极践行 GDMT，做到精准诊断和规范治疗，以及长期随访和管理。需要注意的是，
LVEF 的改变不是单向的
，其增加或减少依赖于潜在病因、疾病持续时间、医生的努力、患者和家属的配合以及是否坚持 GDMT 等多方面因素的影响。因此，许多使用 GDMT 将 EF 改善至正常范围的患者，在停药后会出现EF降低、心衰复发的情况。
2022 年 ACC 心衰指南更新了心衰分类，把基线 LVEF ≤ 40%，第 2 次测量 LVEF > 40% 并较基线增加 ≥ 10% 定义为
射血分数改善的心衰（HFimpEF）
[1]
。DELIVER 研究的一项亚组分析发现， HFimpEF 患者使用达格列净同样能降低主要终点风险，与总体获益一致
[2]
。一项开放标签的 RCT 研究结果显示，使用 GDMT 后 LVEF 从 < 40% 恢复至 ≥ 50% 的扩张型心肌病患者停药后，40% 患者在 6 个月内出现心衰复发
[3]
。因此，2022 年 ACC 心衰指南和 2024 年中国心衰诊断和治疗指南均强调，
治疗后的 HFimpEF 患者无论有无症状，应继续使用 GDMT 预防心衰和左心室功能障碍复发（I,B 类推荐）
，包括 ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 和 SGLT2 抑制剂
[1,3]
。
医学博士，主任医师、硕士研究生导师
济宁医学院附属医院心衰病区主任
