尽管左心辅助技术已快速发展，LVAD植入后晚期右心衰竭RHF仍是一个持续存在的问题，尤其考虑到当前超过50%的患者植入LVAD是为了目的治疗（Destination therapy，DT）。本期，
北京安贞医院心内科刘彤教授
将就
“左心室辅助植入后晚期右心衰竭的预防和管理”
这一主题与大家共同探讨“
出院后的LVAD患者，如何评估和管理右心功能，以便及时发现晚期右心衰竭
”。
晚期右心衰竭的发生率和特点
晚期右心衰竭RHF可能在LVAD植入后的数周、数月乃至数年发生，可能作为新发事件出现，也可能从早期RHF起持续存在[1]。INTERMACS数据库的分析显示，LVAD术后1至6个月，RHF的发生率逐渐下降，晚期RHF出现得越晚，越可能代表持续性而非暂时性的异常。心脏功能障碍的进展是RHF的重要原因，在扩张型心肌病患者中尤为明显。另，LVAD术后新的血流动力学环境亦可能是对RV功能产生不利影响的额外因素，特别是对于RV边缘功能的患者。根据回顾性研究报道，晚期RHF的发生率约为10-20%[2,3]。
图1 美国研究者在2023年的报道中提示的LVAD术后晚期右心衰竭（LRHF）的发生率与危险因子（来源：
ASAIO Journal. 2023;69:315-323.
）
图2 另一篇德国研究者的报道显示，（A）通过右心导管检查获得的LVAD患者CVP、PCWP和CI间的关系，右下角深色象限为晚期右心衰竭（LoRVF）组；（B）LoRVF人群中临床等级的分布（来源：
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 60(2021):177-185.
）
晚期右心衰竭的定义和影响
目前，尚未有统一的LVAD植入后晚期RHF的定义，一些小型研究将RHF定义为任一泵速下，RVSWi（右心室搏出功指数）<300mmHg×ml/m²
。心衰的进展和LV卸载不足或过度，均会损害RV的收缩功能和影响负荷条件，导致晚期RHF的发生。晚期RHF需要再次住院和医疗或外科治疗，包括加强利尿剂、正性肌力支持和RVAD的植入。在Takeda[3]等人的研究中，11%的LVAD患者发生晚期RHF，中位时间为141天，其2年生存率明显更差，这一结果与其它同类研究也是相似的。
图3 美国Takeda等人的研究中，按意向治疗（BTT或DT）和晚期RHF是否发生，LVAD人群总体生存率的情况（来源：
J Heart Lung Transplant. 2015;34:1024-1032.
）
长期药物治疗
尽管暂时还没有针对LVAD患者心力衰竭指南指导药物治疗（Guideline-directed medical therapies，GDMT）的随机研究，但已有的回顾性研究显示，遵循心力衰竭指南推荐的药物治疗方案的患者预后更好[3]。一项研究提供了临床和组织病理学证据，表明联合GDMT治疗，会增加除LVAD所引起的卸载效果外的额外获益[5]。在LVAD术后RHF的情况下，可能要减少或暂停使用β-受体阻滞剂。最近一项针对稳定RAP升高伴RV功能障碍的
LVAD患者的
研究表明，口服米力农可增加RVSWi[6]。另一方面，如前篇所述，对LVAD术后PAP升高者，PDE5i的使用获益正在研究中。除LVAD术后口服PDE5i降低PVR并调整抗凝治疗，与增加患者出血相关风险的报道外，亦有其它研究显示，PDE5i可减少缺血性卒中和改善生存率[7]。因此，需要前瞻性的随机研究来进一步阐明PDE5i在LVAD术后PVR升高患者中的作用，及其对RV功能和运动能力的影响。在更多的证据出现之前，所有LVAD患者都应坚持GDMT。
图4 对接受了神经激素阻断药物（同时使用
β
受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂，和醛固酮拮抗剂）治疗的LVAD患者，与未接受药物治疗的LVAD患者，进行连续的超声心动图评估，结果显示联合药物治疗对心脏结构和功能的额外有利影响相关（来源：
European Journal of Heart Failure (2018)20,164-174.
）
图5 2022年对INTERMACS数据库中植入HeartMate 3和HearWare HVAD的LVAD患者进行的回顾性研究显示，PDE5i组患者的缺血性卒中发生率和全因死亡率均较低（来源：
J Am Coll Cardiol HF. 2022;10:89-100.
）
影像学的作用
LVAD术后，定期行超声心动图检查对优化泵功能至关重要，特别是在边缘右心功能的情况下。通过设置最合适的泵速来最小化患者症状，避免过度的左室卸载可以减少右室前负荷。此外，还可预防右心室的形态变化以及随之而来的前后负荷的增加。建议在植入后1、3、6和12个月进行超声心动图监测，并在此后的每6-12个月进行复查。超声心动图可以提供有关患者心脏容量状态的宝贵信息，评估PAP；还可以间接评估左心室卸载的程度[8]，如下图6。
图6 LVAD患者右心功能优化的超声心动图参数（来源：
European Journal of Heart Failure (2024)26, 2304-2322.
）
右心导管的作用
在心超结果不明确的情况下，右心导管检查、以及在导管室内优化LVAD泵速可能是有用的，能为优化右心功能提供额外的指导。理想情况下，应该结合超声和侵入性血流动力学Ramp试验，更全面地了解右心和左心在不同LVAD转速下的反应，从而建议最佳的LVAD转速。Ramp试验的目的是评估不同左心室参数、右心功能与泵速之间的关系，最小化患者症状，确保优化右心卸载。另一方面，新的PAP传感器也可能对LVAD患者的术后管理有帮助，可以优化泵速并减少RHF的发生。
图7 右心导管检查对
LVAD患者右心功能的优化
（来源：
European Journal of Heart Failure (2024)26, 2304-2322.
）
总结，LVAD后右心衰竭是一个持续的问题。鉴于此，LVAD术前需要使用心超和右心导管检查对右心进行详细的结构与功能评估。虽然暂未证实存在LVAD术后RHF的特定预后标志物，但多种参数（血流动力学、心超和生化）的综合评估可提供指导以达到更好的预后。如果患者术前存在多项提示右心室功能受损的参数，可考虑通过药物和机械循环支持来优化右心的功能；但是，如果尽一切努力后右心功能仍未改善，LVAD术前即要考虑临时双心室循环支持疗法。对于LVAD围手术期和术后出现严重右心功能障碍的患者，也需要考虑立即植入临时的RVAD。植入后的RVAD必须在血流动力学和心超监测下停用。最后，对LVAD患者应定期行右心功能评估和管理，以便及时地发现并管理晚期RHF。
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引用文献：
1.
Chris J. Kapelios, Christos Charitos, Elisabeth Kaldara, et al. Late-onset right ventricular dysfunction after mechanical support by a continuous-flow left ventricular assist device. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 34, Issue 12, 1604-1610, December 2015.
