女性，32岁。
主诉
：CT检查发现肝脏占位2个月。
现病史
：患者2个月前外院体检行CT检查，发现肝右叶4cm左右实质占位，无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，病程中无呕血，黑便，无畏寒、发热。自发病以来，胃纳可，两便无殊，体重无明显减轻。
既往史
：否认乙型肝炎病史，否认糖尿病病史，15年前患甲型肝炎，已治愈。15年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。
个人史与家族史无特殊。
入院查体
：患者神清，体位自主，查体合作。T37℃，P70次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。皮肤及巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表未及肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，无颈静脉怒张，气管居中，心律齐，未闻及异常杂音。两肺呼吸运动对称，语音震颤正常，未闻及干湿啰音。腹部平坦，右下腹见陈旧手术瘫痕，腹壁未见静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及明显包块，肝、肾肋下未及，无下肢水肿。
辅助检查
：患者血常规、肝肾功能、尿常规及便常规均正常。乙肝两对半HBsAb(+),HBcAb(+)，余为阴性。肿瘤标志物位于正常范围（AFP 0.8ng/ml，CEA0.36ng/ml，CA19-910.2U/ml）。
MRI检查T1加权可见肝脏左右叶交界处低信号实质占位病变，形态不规则，边界清楚（图23-1);
T2加权病灶为稍低信号，中央可见一高信号区（图23-2)；
动脉期病灶无强化，与周围肝实质比较呈极低信号（图23-3)；
静脉期可见病灶周围强化，病灶内可见分隔（图23-4)；
延迟期可见病灶稍有增强（图23-5）。
请大家根据以上信息讨论：
1.该患者最可能的诊断是什么？有何依据？
2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？
3.您会如何安排治疗?
【初步分析】
患者出现肝脏占位，没有明显的临床症状，就肝脏占位性病变来讲，需要和以下疾病鉴别：
1．肝细胞性肝癌
肝细胞性肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤，在肝动脉期扫描时病灶明显强化，而门脉期和延迟期扫描时病灶密度下降，呈“快进快出”特点，典型病例不难鉴别。少数少血供肝癌，强化不明显，而少数肝脏炎性假瘤可有动脉期不均质强化，需要鉴别。可根据门静脉和延迟期有无强化，病灶内有无纤维分隔，病灶形态是否规则，有无肝炎肝硬化病史及AFP，并结合临床病史、体征等，一般可做出明确诊断。
2．胆管细胞癌
其肿瘤内也含有丰富的纤维间质，多数平扫为边界不清或较清低密度病灶，动脉期强化不明显，静脉期和延迟期可有延迟强化，边缘有时也可见到纤维间隔。但胆管细胞癌多数伴有胆管扩张，特别是延迟强化区内见到扩张的胆管是其主要特征，其内可见囊性更低密度区，可伴有肝内胆管结石。增强扫描以边缘轻、中度强化为主，并延迟持续强化，呈“慢进慢出”表现。多伴有CA19-9升高，以此可以鉴别。
3．转移性肝癌
肝脏是转移性肿瘤的好发部位，一般为多发病灶，动脉期典型表现为周边强化，称为“牛眼征、靶征”表现，结合原发肿瘤病史，相关肿瘤标志物检查一般不难作出诊断。
4．肝脓肿
可有发热，右上腹痛，白细胞升高等临床表现。慢性肝脓肿以中央液化坏死为主，周边有完整包膜，增强后呈环形强化，外周有低密度水肿带。CT上常可见到肝内病灶有典型的“环征”，中心液化坏死区无强化，脓肿壁有强化，而外周水肿带无强化表现。病灶也可以是多房的，其分隔可有强化。不典型的肝脓肿不易和肝脏炎性假瘤鉴别，有时需经抗感染治疗后复查或经皮肝穿刺及术后病理检查，进一步明确。
5．肝血管瘤
典型肝血管瘤为边界清楚密度均匀的低密度影，增强扫描周边首先强化，呈线状、环状或团块状，强化较明显，并向内扩散，延迟扫描可完全充盈，密度等于或略高于正常肝实质。小血管瘤在增强早期可完全强化。造影剂在病灶内停留时间较长，从周边向中央填充。MRI检查T2WI为很高信号，称为“灯泡征”，这点可以和炎性假瘤鉴别。
