『推荐理由』
患者中年男性，急性胸闷胸痛起病，阵发加重，既往有糖尿病、高血压病史，心电图提示急性高侧壁心梗，虽然患者LCX和RCA均显示弥漫性病变，但此次心梗的罪犯血管为LAD-D1，急诊PCI手术应采取尽量只处理罪犯血管的原则，因此这例患者术中只处理了LAD-D1，各置入支架一枚，对于此类三支病变患者围手术期应用替罗非班强化抗血小板治疗有助于避免血栓并发症的发生。
病史资料（男，52岁）
患者主诉：
胸闷2天，加重约8小时。
现病史：
患者入院前2天开始出现发作性胸闷，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，持续约数分钟，休息后可缓解，反复发作数次，患者未在意，一直未就诊治疗。入院前约8小时患者再次出现胸闷，性质及部位同前，呈持续性，偶伴闷痛感，无放射痛，无出汗及呼吸困难，无反酸、烧心，无头晕、恶心、呕吐，无晕厥、黑矇发作，无肢体活动障碍及意识障碍，患者胸闷症状呈进行性加重，遂由家属送至我院求诊，急诊科行心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段抬高，Ⅲ、aVF导联ST段压低；心酶示“CK 833.30 U/L ↑，CK-MB 69.00 U/L ↑，LDH 286.20 U/L ↑，αHBDH 197.60 U/L ↑”。拟以“急性冠脉综合征"收入院。
既往史：
有"高血压"病史10余年，血压最高达180/100 mm Hg，平素口服"缬沙坦"降压，未监测血压，有"2型糖尿病"病史，目前控制饮食，未服用降糖药物，未监测血糖。有吸烟史30年余（40支／天），未戒烟。
危险因素：
1. 冠心病，急性ST段抬高性高侧壁心梗，Killip Ⅰ级；2. 原发性高血压病3级极高危组；3. 2型糖尿病。
体格检查：
T 36.5 ℃、P 80次／分、R 18次／分、BP 160/110 mm Hg。神清，肥胖，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心律齐，HR 80次／分，未及病理性杂音，腹部膨隆，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
实验室检查：
CK 833.30 U/L ↑，CK-MB 69.00 U/L ↑，LDH 286.20 U/L ↑，αHBDH 197.60 U/L ↑。
入院心电图：
窦性心律，Ⅰ、aVL导联ST段抬高，Ⅲ、aVF导联ST段压低。
初步诊断
病症：
冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段抬高性高侧壁心梗（Killip Ⅰ级）。
治疗策略：
行冠脉造影术。
术前用药：
阿司匹林 300 mg，替格瑞洛 180 mg嚼服。
冠脉造影
造影结果（一）：
LM末端狭窄约30％；LAD近中段约70%~80％长节段狭窄；D1开口后次全闭塞；LCX全程弥漫性病变，多处狭窄，最重处位于左边缘支发出后约70%~80％狭窄。
造影结果（二）：
RCA全程弥漫性病变，最重处位开口后约70%~80％狭窄。
造影结果分析及应对：
考虑LAD（对角支）为罪犯血管，同时处理前降支近中段及对角支病变。
手术过程
术中用药：
造影肝素3000 U，PCI肝素5000 U。
手术过程：
术中在于第一对角支置入一枚2.5×33 mm Firebird药物支架，并用2.5×12 mm高压球后扩；于LAD近中段由远及近植入3.0×28 mm 、3.5×14 mm雅培药物支架各一枚。
手术总结：
根据患者心电图及冠脉造影图像考虑罪犯血管为LAD及对角支，且急诊手术尽量只处理罪犯血管的原则，本例选择只处理LAD及对角支。
PCI术后及随访
GPI用药：
盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁
®
） 7 ml/h 持续静脉泵入36 h。
其他用药：
阿司匹林 100 mg qd po；替格瑞洛 90 mg bid po；瑞舒伐他汀 10 mg qn po；美托洛尔缓释片 23.75 mg qd po；培哚普利 4 mg qd po；阿卡波糖片 50 mg tid po；格列齐特缓释片 60 mg qd po。
随访结果：
术后4月，患者坚持规律服药，门诊定期随访，患者未诉胸闷、胸痛，心电图无动态改变。
病例总结
病例特点及应对策略：
本例患者为急性心肌梗死用药后血管再通且三支血管严重病变。首先迅速判断罪犯血管以及确定PCI方案，根据患者心电图及冠脉造影图像考虑罪犯血管为LAD及对角支，考虑同时处理三支血管手术较为复杂，且急诊手术尽量只处理罪犯血管的原则，选择只处理LAD及对角支，术后患者胸闷、胸痛症状消失，可以耐受体力活动，可以确定罪犯血管及手术方案是完全正确的。急诊手术中罪犯血管的判断及PCI方案的确立是至关重要的。
用药心得：
1. 合并糖尿病患者增加血小板聚集风险，需要强化抗栓；使用替罗非班能增加合并糖尿病患者PCI获益；
2. 患者在替格瑞洛和替罗非班的联合使用中并未增加出血风险，安全有效；
3. PCI手术尤其是球囊扩张和支架释放，不可避免的增加血管内膜的损伤，血小板活性增加，此类患者使用替罗非班能减少PCI围术期MACE事件，增加PCI获益。
医师介绍
赵金河，副主任医师，现任武汉市武昌医院心血管内科主任。湖北省中西医结合委员会心血管专业委员。从事心血管专业临床、科研及教学工作17年。发表SCI论文1篇，在权威期刊及核心期刊上发表十余篇论文。从事心血管介入15余年，擅长冠心病的介入治疗、起搏器植入以及心律失常的射频消融治疗。
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