华法林作为经典抗凝药，临床应用广泛。但是近些年随着新型口服抗凝药的广泛应用，华法林因其治疗窗窄、需频繁监测、大出血发生率较高等特点越来越被边缘化。临床究竟该如何正确应用？今天我们一起来梳理一下！
华法林的作用机制比较明确，通过
抑制维生素 K 的转化
从而阻断凝血因子 II、VII、IX、X 的 γ 羧基化，致使这几个凝血因子无法产生活性，达到抗凝目的。
图 1. 华法林的作用机制及代谢酶
华法林 S 异构体抑制维生素 K 氧化还原酶，华法林 S 异构体主要通过 CYP2C9 代谢
图片来源：华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013 年）
华法林口服吸收生物利用度较高，一般 ＞ 90%，吸收后血浆蛋白结合率高，S 型半衰期为 18～35 小时，R 型半衰期为 20～70 小时。
产生作用的华法林主要是其 S 型异构体（是 R 型异构体作用的 5 倍），而该异构体的代谢主要是通过 CYP2C9 进行，因为 CYP2C9 基因的多态性，华法林在人群中的使用剂量具有较大的差异性，所以更需要进行个体化治疗。
华法林能否被新型口服药替代？答案是否定的。目前来说，华法林在
瓣膜性房颤
和
机械瓣膜置换术后
的患者中还是具有不可替代的地位的。
华法林的用法用量核心就是一句话，
根据目标 INR 调整剂量
。
INR 的目标值：
笼统来说，对于大多数人群，建议 INR 控制在 2.0～3.0 之间，也有研究报导西南地区的人群由于出血的问题，建议控制在 1.8～2.5。
初始剂量：
由于国内和国外人群基因型的差别较大，国外初始剂量一般为 10 mg，而国内初始剂量一般为 2.5 mg 或 3 mg；也可根据基因型的检测结果、年龄、体重等因素，计算出能快速达标的初始剂量。
维持剂量：
维持剂量一般根据 INR 的变化来进行调整。
国内的做法一般是初始给药后 2～3 天监测一次（门诊患者可适当延长至数天或 7 天监测一次），稳定后 7 天监测一次，
连续复查都达标的话可改为 1 个月监测一次，最长不超过 3 个月监测一次。
华法林过量可能会引发出血，对于过量的程度不同，我们所采取的措施也有区别：
有出血：
停用华法林
，使用
维生素 K₁ 拮抗
，必要时可输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、重组凝血因子 VIIa 等，出血稳定后再评估服用华法林的必要性；
无出血：
INR < 5，可适当
降低华法林的剂量
或
停用 1 次
，监测 INR；INR > 5，建议
停用华法林
，使用
维生素 K₁ 拮抗
，必要时输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、重组凝血因子 VIIa 等。
注：
若以后还需口服华法林，应避免维生素 K₁ 剂量超过 10 mg，否则，患者对华法林的抵抗作用将达 2 周。
华法林的药效受很多因素的影响，如：
• 甲亢、发热及非代偿性心力衰竭可增加华法林作用；
• 合并使用抗血小板药如阿司匹林、氯吡格雷可增加华法林作用；
• 红霉素、头孢哌酮可降低维生素 K 依赖性凝血因子合成，增加华法林的作用；
• 抗癫痫药、利福平通过对肝药酶的诱导降低华法林的作用；
• 腹泻导致维生素 K 吸收下降，间接增加华法林的作用。
增加作用：
阿司匹林、头孢哌酮、氟康唑、氟伐他汀、伊曲康唑、奥美拉唑、银杏、大蒜等；
降低作用：
硫唑嘌呤、巴比妥类、卡马西平、异烟肼、利福平、当归、木瓜、人参等。
华法林能透过胎盘，若在 6～12 周服用可能引起胚胎鼻发育不全及点状软骨发育异常，甚至可能引起中枢神经系统发育异常，尤其是每日用量超过 5 mg 的患者。
• 华法林达到稳定药效一般需 3～7 天，若需快速抗凝，应同时给予肝素类药物治疗，直到 INR 达到目标范围 2 天以上。
