【EuroPCR病例分享】A型主动脉夹层行升主动脉置换术后如何实施PCI治疗？

　　患者，女，63岁，因突发向背部放射性胸痛急诊入院。

　　既往有二尖瓣修复术、弥漫性支气管扩张所致的严重阻塞性肺疾病病史。

　　辅助检查：入院时心电图未见缺血表现，心肌酶化验检查结果为阴性，胸腹部CT示自窦管结合部至髂动脉存在A型主动脉夹层（图1）。遂成功行急诊升主动脉置换术，然后入住ICU病房，3 h后发生心室前壁导联ST段抬高。

　　行冠状动脉造影，结果发现患者的左前降支（LAD）及左旋支（LCx）均存在弥漫性夹层，其中LCx发生了完全性闭塞，LAD开口处次全闭塞伴有可影响LAD中段并导致远端完全闭塞的前壁长夹层，右冠状动脉正常。遂于LAD处植入裸金属支架行PCI治疗，在确保进入真腔的前提下，分别在LAD中段及远端植入一枚支架，但造影显示患者LAD远端仍存在闭塞。进一步将导管进入LCx，在其近端植入裸支架一枚，并采用球囊进行了后扩张，使TIMI血流达到3级，但LAD远端闭塞仍存在（图2）。但患者的心电图表现得以改善，高敏心肌肌钙蛋白I峰值为47.731 ng/L，未见出血并发症发生，超声心动图显示患者心室射血分数正常，前壁运动不能，侧壁运动不良。患者于手术15天后出院。

　　随访六个月时CT显示，患者支架通畅，无冠状动脉夹层；主动脉弓及降主动脉仍存在夹层及假腔增大（图3）。但是，鉴于患者存在其他合并症，故不建议进行其他干预。

　　在纠正1型主动脉夹层后进行经皮冠状动脉血运重建，其优势在于可缩短心肌再灌注的时间，避免再次开胸手术；其劣势在于需要进行双联抗血小板治疗可能会增加出血并发症风险，但难以治疗冠状动脉夹层，且难以通过外周途径来实现。

　　该病例提示，少数A型主动脉夹层患者，在纠正主动脉夹层治疗后可出现夹层进展累积冠状动脉，出现冠状动脉夹层。即使对于这些患者来说，CABG也应作为首选治疗方案。但是，在血流动力学不稳定的特定患者则可考虑采用PCI治疗来实现。