一文读懂重症心脏病学最新变革！齐鲁医院杨建民团队全译AHA科学声明

重症心脏病学（CCC）是指对需要重症监护病房（ICU）高级重症监护的生命威胁性心血管疾病及合并症进行全面管理的实践重点和亚专业培训。在专科中心，CCC通常在心脏重症监护病房（CICU）中实践，这些病房专门为这类患者设计。2023年是1923年发表的19例急性心肌梗死（MI）患者的首个病例系列发表100周年。1961年，Desmond Julian博士首次向英国胸科学会提出了冠心病监护病房（CCU）的概念。CCU的发展常被认为是20世纪60年代急性心肌梗死后死亡率显著下降的原因。首个CCU的基本原则基于四个关键要素：（1）地理分组（将需要专科护理的患者分组到共同的物理空间）；（2）使用连续监测以识别心律失常；（3）快速提供紧急心肺复苏；（4）培训并授权护士启动复苏工作。

随着患者群体的病情逐渐加重，组织结构、人员配置、临床实践和培训模式的变革出现了滞后。2007年，心血管社区发出了关于CCC临床照护提供挑战的呼吁。三年后，Katz及其同事的研究总结了从1989年到2006年，美国一家学术中心近30,000名CICU住院患者的重要临床特征和流行病学趋势，包括主要非心脏诊断（如脓毒症、急性肾损伤和急性呼吸衰竭）在CCU中的患病率上升，占CICU所有住院患者的近一半。下降最快的主要心脏诊断是冠状动脉疾病（从32.3%降至19.0%；P<0.001）。心血管和非心血管合并症的患病率均有所上升——心力衰竭（HF）从13.9%升至34.4%，肺血管疾病从1.2%升至7.1%，瓣膜性心脏病从5.0%升至9.8%，肾损伤从7.1%升至19.6%（所有P<0.001）。因此，美国心脏协会（AHA）随后在2012年发布了关于CCC演变的科学声明。由于患者群体和病例组合的变化，以及技术、医疗护理、培训和人员配置的显著进步，CCU逐渐从急性心肌梗死中室性心律失常快速救治为重点，演变为一个全面的CICU，旨在为最危重的心血管疾病患者提供临床救治。

过去十年中，随着人口老龄化、临床病情加重、心脏和非心脏合并症的激增、心血管介入技术的进步以及临时机械循环支持设备的广泛应用，CICU继续发生转变。在学术中心，CICU入院的最常见指征是急性呼吸衰竭、不稳定的心律失常和休克。此外，心原性休克的入院率不仅增加，而且CICU中休克的最常见原因已从急性冠脉综合征转变为新发或急性慢性心力衰竭（HF）相关的心原性休克。临时机械循环支持设备（尤其是经皮左心室辅助装置和VA-ECMO）的使用率也有所增加。随着临时机械循环支持技术的进步，针对复杂瓣膜疾病患者的经皮和外科结构性介入治疗也取得了类似的创新。需要入住三级和四级监护中心CICU的患者越来越多，这些患者通常接受高风险经皮冠状动脉介入治疗（包括慢性完全闭塞）、结构性心脏介入治疗（如经导管主动脉瓣置换术或三尖瓣和二尖瓣边缘对边缘修复）以及评估是否需要持久左心室辅助装置和心脏移植等高级治疗。随着人口老龄化，这些手术越来越多地提供给多病共存和虚弱的高临床复杂性患者，这些患者以前被认为风险过高而不适合此类干预。

这些流行病学趋势使CCC中未满足的临床和科学研究需求更加突出，包括与基于价值的照护和成本效益相关的更广泛问题。本文提供了关于CICU组织结构、人员配置和临床照护的最新和当代专家观点；探讨了在教育和培训下一代重症心脏病学医生中存在的挑战和机遇；并探索了可能改变这一快速发展的学科中临床实践、护理提供和研究格局的质量改进举措和科学调查，包括多中心注册研究和随机临床试验。

当代ICU通常根据其组织结构、人员配置特征和重症监护治疗资源进行描述。CICU传统上被描述为使用开放或封闭的护理模式。开放ICU模式指的是各种医生可以收治患者并继续主要负责其管理的病房。封闭或基于ICU的人员配置模式指的是由专职医生（通常是接受过重症监护医学[CCM]培训的医生）和治疗团队管理所有入住ICU的患者。“封闭”这一术语未能认识到和促进CICU照护的协作性质，以及ICU患者的纵向医生（如初级保健医生、心脏科医生）在患者危重病期间的关键决策中可能提供的重要贡献。此外，多个关键利益相关者（如社会工作者、病例管理人员、行为健康专业人员、精神科医生和社区领袖）对关于生命终结和复杂决策的关键对话有积极影响和贡献。因此，写作委员会倾向于使用“高强度、基于CICU的人员配置”这一术语，而不是“封闭”，并将在本科学声明中使用该术语。根据定义，高强度、基于CICU的人员配置模式不能在开放病房中存在。

尽管我们认识到已经制定了各种定义，但写作小组将重症心脏病学家定义为具有心血管疾病和CCM双重培训和认证的委员会认证临床医生。写作小组还承认进入CCC的传统途径，即具有广泛当代CCC临床经验和CICU实践卓越表现的委员会认证心脏科医生可以继续作为重症心脏病学家执业。未来，CCC高级培训和认证的新途径也在开发中。

CICU医生人员配置的最佳策略是一个备受关注的话题，因为对危重心血管患者的照护变得越来越复杂。普通内科和外科ICU以及其他亚专科ICU几乎都转向了高强度ICU人员配置模式。这种高强度人员配置模式的组成部分可能有所不同，但通常包括一名专职的ICU医生，负责所有CICU患者的主要照护，并强制要求具有重症监护专业知识的专家参与，无论是作为主要医生还是作为顾问。“专职CICU医生”指的是其主要职责是在整个轮班期间负责CICU患者照护的医生。我们使用“专职”一词来指代他们在地理上基于或绑定到CICU，而不是导管实验室或普通病房。这种高强度人员配置模式与另一种低强度人员配置模式形成对比，后者由个别医生在患者转入ICU时进行管理，重症监护专家的参与是可选的或没有的。

为了标准化文献中存在的各种术语，写作小组提供了以下术语总结，并举例说明这些术语之间的关系：

• “封闭”与“开放”：这一传统术语指的是是否存在一个专职的ICU团队，以及相同的医生或团队是否在ICU内外跟随他们的患者。可能存在ICU人员配置但不是高强度的情况（例如，一个没有CCM或CCC专业知识的专职ICU团队）。

  
  

• “高强度”与“低强度”人员配置：这种组织模式需要CCM专业知识。正如最初在多项研究中定义的，高强度人员配置包括一名具有重症监护专业知识的主要ICU医生，或描述一种混合模式，其中具有重症监护专业知识的医生会诊所有患者（例如，在主要CICU临床医生或心脏科医生没有重症监护专业知识的情况下）。因此，在混合模式中，高强度人员配置可能存在于开放病房中（例如，主要非ICU医生跟随患者进入ICU，但随后重症监护医生会诊所有患者）。此外，也可能存在基于ICU的低强度模式（即一名普通心脏科医生负责CICU中的所有患者将构成基于ICU的低强度人员配置）。

在普通内科和外科ICU中，高强度、基于CICU的医生人员配置的建议基于50多项研究的数据，其中大多数是观察性研究，发现高强度人员配置与较低的死亡率和较短的住院时间相关。对13项此类研究的荟萃分析提供了证据，表明高强度人员配置降低了死亡率、资源消耗和ICU护理的并发症。由于大多数研究使用了历史对照，因此不能排除与时间变化相关的残余混杂因素，如实践模式、治疗干预和患者群体的变化。然而，可以想象，更好的结果可能与在具有重症监护专业知识的专职ICU医生的监督下提供更一致的照护有关。这些数据几乎完全来自非心血管重症监护人群。为了更好地描述心脏危重病的现状，几项调查评估了美国CICU的人员配置组织。在2012年对主要学术医疗中心CICU的评估中，123名受访者（响应率为69%）中，只有68%设有专职CICU，其中55%的CICU由CICU医生作为主治医生，负责ICU住院期间的所有患者护理；32%的CICU有重症监护医生的常规参与。在46%的CICU中，普通重症监护医生会诊是可用的，但并不常规参与危重心脏患者的照护。大多数CICU主任（87%）认为，高强度、基于CICU的人员配置模式比低强度人员配置模式提供更好的照护，81%的受访者认为对具有重症监护培训的心脏科医生存在未满足的需求。五年后，另一项对612个地点的横断面调查（包括128个AHA Mission: Lifeline和474个ACTION Registry–GWTG站点）显示，美国近四分之三的CICU是“开放或低强度”的，这可能反映了调查中社区医院的较大比例。然而，按三级学术中心分层时，“开放”或低强度病房仍占多数（62.6%）。

自2012年AHA科学声明发布和上述美国CICU结构调查进行以来，多项研究评估了CICU中的人员配置模式。两项研究报告了“高强度人员配置”CICU护理与死亡率改善相关。Miller及其同事在调整多变量后证明，向高强度人员配置CICU照护的过渡与较低的住院死亡率相关（比值比[OR]，0.69 [95% CI，0.53–0.90]；P=0.007）。Sims及其同事证明，由全职心力衰竭专家进行的“高强度人员配置”与较低的CICU总死亡率相关（OR，0.63 [95% CI，0.43–0.93]）。第三项研究报告了从“低强度”向“高强度”CICU人员配置结构过渡后，住院时间和CICU每位患者成本减少，同时跨学科沟通得以改善。2016年，Na及其同事报告了一项单中心研究的结果，该研究从“低强度人员配置”过渡到“高强度人员配置”模式，包括在韩国首尔三星医疗中心的CICU中与专职重症心脏病学家进行跨学科团队查房。在包括2356名患者的倾向匹配分析中，高强度模式的CICU死亡率较低（调整后的OR，0.53 [95% CI，0.32–0.86]；P=0.01），心血管和非心血管原因导致的死亡模式相似。在总体和倾向匹配分析中，两组之间的中位CICU住院时间或再入院率没有显著差异。在一项单中心、准实验研究中，Kapoor及其同事报告了在单一中心连续入院的机械通气患者中，使用强制性普通重症监护医生共同管理模式与临床心脏科医生或心力衰竭心脏科医生相比，风险调整后的死亡率显著降低（OR，0.40 [95% CI，0.24–0.65]；P<0.001）。他们还观察到与共同管理方法相关的CICU费用改善（30,067.25±30,067.25±1,900.09 vs. 43,265.27±43,265.27±3,239.28；P<0.001）、无呼吸机天数增加（23.7±3.4 vs. 22.1±6.0天；P=0.004）以及CICU（7.4±0.6 vs. 9.6±0.9天；P=0.04）和住院时间（14.2±1.2 vs. 20.1±2.1天）的减少。在调整急性生理学和慢性健康评估II评分的多变量分析中，共同管理模式与显著较低的死亡几率相关（OR，0.40 [95% CI，0.24–0.65]；P<0.001）。

这些研究中向高强度、基于CICU的人员配置模式的过渡通常包括向基于CICU的人员配置模式的转变以及主治医生专业知识的转变（例如，重症心脏病学家或其他心血管亚专科医生）。因此，很难分离出人员配置模式变化的各个要素，这些要素可能导致了潜在的益处。此外，这些研究受到其单机构设计、回顾性数据收集和小样本量的限制。尽管如此，这些发现证实了普通ICU中大量研究的结果在CICU中是一致的，并支持CICU人员配置模式的持续演变，特别是在三级护理中心，实施由重症心脏病学家或临床心脏科医生领导的高强度、基于CICU的人员配置模式，并由重症监护医生会诊。

尽管有证据支持重症监护专业知识在当代CICU患者管理中的益处，但仍需要更多数据来指导心脏重症监护提供的人员配置模式。即使具有双重培训的重症心脏病学家的可用性略有增加，估计的需求目前远远超过可用供应。事实上，即使在普通重症监护医生队伍中，也存在日益严重的短缺，许多医生报告称他们对处理主要心脏问题的患者感到不舒适。

AHA、欧洲心脏病学会和加拿大心血管学会各自发表了基于专家共识的声明，建议将CICU分为三个级别，每个级别具有分级的患者病情、专业人员配置、培训、资源和教育环境。我们建议，在所有级别，CICU应在区域护理系统内协作运作。一级中心可以作为所有心血管疾病的综合护理目的地中心。二级中心最适合作为能够提供一些高级重症监护治疗的二级转诊中心，三级中心提供具有基本重症监护能力的社区CICU护理。

新的临床实践建议包括减少将个体心血管诊断作为CICU护理级别分诊的基础，强调通过确保患者需求与可用的CICU监测、治疗或护理水平相匹配来减少对高病情资源的潜在过度利用。这些数据表明，实施标准化入院标准并进行入院和分诊审核（在一级CICU中）以确保质量保证的潜在价值。区域护理系统应考虑根据每个地区的医院资源和专业知识制定书面的标准化会诊、转诊和遣返标准。我们建议，在适当选择的患者中，升级到更高级别的护理可能广泛包括心血管造影和介入学会D或E级心原性休克、多系统器官功能障碍或临床恶化的患者，或需要额外治疗或评估的患者，这些治疗或评估在转诊医院不可用。此外，在一级CICU内，积累的证据支持发展心原性休克团队作为现场和区域资源以改善患者结果。

需要进一步的研究和跨学科合作来设计并实施可行且可持续的基于证据的当代CICU照护模式。调查的CICU主任认为，可能并非所有医院都能实施具有全职重症监护专业知识的高强度人员配置。此外，在区域系统内的所有地方医院部署资源密集型技术是低效且昂贵的。农村社区的临界准入医院几乎普遍实施开放或低强度ICU，并且通常无法获得重症监护医生。数据表明，基于证据的ICU组织实践的传播可能是一个缓慢且异质的过程。在设计CICU照护提供方法时，必须考虑到这些资源限制与当地需求的平衡。在COVID-19大流行期间，远程ICU（Tele-ICU）作为一种潜在的替代方案获得了关注，以补充管理并确定在资源有限的环境中适当升级重症监护提供，尽管有关其安全性和有效性的数据正在出现。

基于累积的证据表明高强度人员配置模式与改善结果相关，我们建议一级CICU采用高强度、基于CICU的人员配置模式作为最佳实践。此外，写作小组建议，鉴于其最高水平的患者复杂性，一级中心应由通过心脏病学和重症监护双重认证的具有高级CCC专业知识的临床医生配备，或在CCC专业知识不可用时与委员会认证的心脏科医生和委员会认证的普通重症监护顾问进行协作共同管理。写作小组还建议实施标准化入院标准并进行入院和分诊审核（在一级CICU中）以确保质量保证的潜在价值。区域护理系统应考虑根据每个地区的医院资源和专业知识制定书面的标准化会诊、转诊和遣返标准。

无论人员配置强度如何，团队合作对于高性能CICU都至关重要。重症心脏病学家在这一高度专业化的跨学科团队的领导、教育和凝聚力中发挥着关键作用。写作小组在此背景下倾向于使用“跨学科”而非“多学科”这一术语，因为前者强调从多个学科发展综合知识和方法，而后者指的是来自不同学科的人一起工作，利用他们的领域专业知识。CICU团队的确切角色和责任，以及其组成和人员配置，因机构规模和单位、教学与非教学医院状态、高强度与低强度人员配置模式以及可用资源而异。然而，除了临床实习生和一些选定的专家外，预计任何规模的急性心血管护理ICU中都会有大多数跨学科团队成员。随着CCC培训途径和认证的发展，其他跨学科角色的培训途径和临床实践范围也在演变。特别是，高级实践提供者的角色在许多CICU中得到了显著扩展，包括作为主要临床医生、教育者、顾问、紧急响应者、研究人员、质量改进专家和领导者的机会。此外，药剂师在协助CICU临床医生进行药物治疗决策、评估潜在的药物相互作用、减少用药错误和增强药物安全系统以优化患者结果方面发挥着不可或缺的作用。

心脏危重症的复杂性和时间敏感性要求早期识别、跨学科团队的照护协调以及实施治疗干预，这些干预体现了这种协作范式。过去二十年来，以CICU跨学科照护为高潮的照护系统方法已经改变了严重病情条件下的临床照护，如ST段抬高型心肌梗死、院内和院外心脏骤停、急性肺栓塞、心原性休克和急性主动脉综合征。作为一种范式，早期识别、快速分诊和转诊、跨学科合作、及时有效的治疗实施以及照护的一致性都有助于为ST段抬高型心肌梗死患者实现更有利的结果。重症心脏病学家在领导这些跨学科团队中扮演着关键角色，同时承担着许多其他关键角色和责任。

尽管大多数关于CICU结构和人员配置的研究都聚焦于医生及其专业水平，但专科护理一直是CICU的基础。重症护理工作需要具备先进的组织和技术技能、独特的培训，以及对重症护理能力的熟练掌握。在这个节奏快、技术密集的环境中提供护理服务，还需要敏锐的临床判断力，以应对患者危急病情的突然变化，并且要具备作为高风险跨学科团队协作成员开展工作的能力。维持血流动力学稳定是重症护理人员工作的一个重点，同时提供富有同情心的个性化整体护理，以及确保患者安全和护理质量也同样重要。在近期新冠疫情期间出现的人员配置危机，给维持和培养一批高技能、经验丰富的重症护理人员带来了挑战。

为CICU护理服务做出贡献的重症护理人员流失，可能归因于多个因素。新冠疫情加剧了职业倦怠、身心疲惫、人员高流动率、退休潮，以及中介派遣护士和临时护士使用量的增加。许多护士正晋升到高级护理岗位，如护士执业医师和麻醉护士。在高压力环境下工作，也使重症护理人员面临更高的创伤后应激障碍风险，加剧了他们的不堪重负感、职业倦怠、同情疲劳、情感耗竭和道德困扰，所有这些因素都促使他们决定离开重症护理岗位，进而导致人员短缺。对于留下来的护士，其中许多人经验相对不足，他们往往缺乏经验丰富的护士作为指导老师，这进一步加剧了压力和倦怠感。

资深护士指导老师即将退休，由此导致经验丰富的人员匮乏，这使得扩充CICU重症护理人员队伍的挑战更为严峻。若没有足够数量的护士指导老师，招募并培养护士以胜任CICU中本科及研究生层次护理岗位的能力将受到严重影响。

要打造并恢复重症护理领域可持续的职业发展，并降低科室层面的人员流动率，需要制定策略营造支持性的工作文化，以减轻护士的职业倦怠。最近一项针对13家医院24个重症监护科室779名护士的研究发现，要减少职业倦怠，工作环境需具备三个关键要素：充足的人员配置、有意义的认可和有效的决策。为此，提出了以下策略：

1. 与科室及医院管理层合作，找出人员配置问题，并制定解决方案，使重症护士的贡献得到认可。

2. 让护士参与有效的决策过程，包括参与科室层面政策的制定、评估临床护理工作，以及促进跨专业和专业内的协作。

3. 根据护士的能力与患者需求相匹配的原则，提供充足的人员配置。

4. 给予有意义的认可，比如每月发布附有照片的表彰通讯，庆祝护士在专业和个人方面取得的成就。

理想的护患比例可能因机构而异，但在某些情况下，1:1的人员配置比例是最优的，例如对于需要先进的临时机械循环支持设备的患者，或者心脏骤停后昏迷、需要进行目标体温控制和持续肾脏替代治疗的患者。在CICU中，营造健康、积极参与的工作文化，促进护士的身心健康，对于维持一支高技能的重症护理队伍至关重要。此外，必须开发创新解决方案，减轻电子健康记录及其图表绘制工作给CICU床边护士带来的负担，以促进患者护理并提高职业满意度。

其他策略还包括：与技术院校和辅助专业院校合作，将工作时长计入专业护理学位所需学时；提供奖学金和学费资助；给予公平的经济报酬；招募并留住多元化、包容性的医疗团队，重视终身学习，并为经验丰富的CICU床边护士逐步赋予更多职责。在留住员工方面，其他可行的解决办法有：促进团队参与度，在重大事件后进行汇报总结，对个人和团队予以表彰，举办患者康复庆祝活动，让CICU团队认识到他们对患者生存及生活质量所做贡献的重大意义。

确立心脏重症监护（CCC）的临床能力仍然是一个重要的发展领域，许多细节超出了本文的讨论范围。尽管如此，撰写小组已经确定了一些值得探讨的常见培训课程要素。美国心脏病学会核心心脏病学培训研讨会培训声明《COCATS - 4》为美国的培训项目定义了CCC的培训能力要求。其他针对心脏危重症患者管理能力的培训路径，包括通过重症监护和心血管麻醉学进行的培训，在其他地方有相关定义。正如《COCATS - 4》培训声明中的第13工作组所指出的，培训范围可以从对CCC的初步接触，即代表1级培训，涵盖CICU管理的基本核心能力，到3级培训，旨在培养能够指导CICU工作的医生。

CCC所需的知识和技能应在CICU临床实习、心脏外科ICU轮转以及其他重症监护病房的实习中获得。但是，为了当代CCC医生的全面发展，投入时间学习诸如介入心脏病学、心脏电生理学、心力衰竭以及心脏成像等其他领域的急性心血管护理知识也是必要的。此外，在普通内科ICU、外科ICU以及其他专科ICU的临床经验，对于寻求3级培训的医生获取必要的知识和技能至关重要。欧洲急性心脏护理协会和加拿大心血管协会也制定了类似的核心课程和培训级别，有关更多详细信息，读者可参考这些培训文件。

维持CCC中基于操作流程和知识的核心能力同样是一项挑战；不过，新的解决方案已经出现，比如实践培训工作坊、交互式模拟课程，以及在全国性会议或年度科学会议期间举办的预课程，这些都可能成为潜在的学习契机。由于该领域发展迅速，规范的继续医学教育应成为每位CICU医生终身学习的重要组成部分。此外，这些正式的学习方法，对于那些在未接受正式重症护理培训的情况下就需照料此类患者的在职CICU医生而言，或许有助于他们掌握该领域的基本能力。通过美国内科医学委员会（ABIM）/美国医学专业委员会认证维持计划，已有机制分别对心血管医学和重症医学（CCM）中基于知识的能力进行评估、认证及重新认证。

本科学声明的上一版，以及加拿大和欧洲相关学会的类似声明，都广泛探讨了为CICU配备人员的潜在培训路径 。在美国，最常见的获得双重认证的途径，是在完成内科住院医师培训后，采用重症医学（CCM）与心血管医学的传统培训模式。要获得美国内科医学委员会（ABIM）心血管医学和CCM的认证资格，分别需要三年的心血管医学培训以及一到两年的CCM培训。就心血管医学和CCM的双重认证而言，在内科住院医师培训结束后，总的培训时长为四到五年（包括研究经历）。这条路径存在的挑战包括各项目课程差异较大，以及CCM奖学金数量有限。此外，心血管医学和CCM的进修项目是相互独立的实体，拥有各自的师资领导、项目资金来源和临床人员配置。关于是否存在最佳培训顺序（即CCM培训是在心血管医学进修培训之前还是之后），相关数据有限。

在心血管医学培训之前进行重症医学（CCM）培训，能让学员更多地接触CCM（通常为24个月的培训），使其有机会在心血管医学专科培训前掌握血管穿刺和二维超声心动图技能，学会对危重症患者进行分诊的技巧，并且有可能为后续心血管医学专科培训期间的学术研究奠定坚实基础。对于那些希望在心血管医学培训之后再进行CCM培训的学员而言，CCM培训时长可能更短（即12个月，而非24个月），他们能够在保持心血管认知和操作技能的同时，专注于有针对性的重症照护培训。这类学员需要拓宽临床实践范围，将普通心血管医学培训时可能未重点关注的内科或CCM相关内容（如传染病学、肾脏病学、内分泌学）纳入学习范畴。

撰写小组提倡设立一条整合式心脏重症专科医生培训路径，在这条路径中，有意向的人员可以按顺序或以整合的方式接受培训，以成为专注于CICU工作的心脏重症专科医生。这条整合路径与上述双重培训的心脏重症专科医生路径的根本区别在于，前者能够制定一个涵盖大部分（即便不是全部）四年专科培训内容的课程体系；它还配备了跨学科的师资团队，专注于心脏重症护理（CCC），而非两个独立且不同的培训项目和经历。尽管这条路径从直觉上很有吸引力，但这样一个课程体系的设计需要项目主任和学员投入大量精力并具备前瞻性眼光。虽然已经提出了各种符合委员会认证资格的模式，但这条路径可能还会纳入传统心血管和CCM专科培训之外的额外培训内容，如心导管实验室操作、晚期心力衰竭、肺动脉高压、成人先天性心脏病、机械循环支持以及高级影像学等方面的培训。

近年来，多位专家的观点都强调了针对急性心血管照护提出的多种亚专科组合培训方案，涉及的亚专科包括重症医学（CCM）、心血管医学、介入心脏病学以及晚期心力衰竭与心脏移植心脏病学。那些参加介入心脏病学和心力衰竭专科培训的人员，可能对追求CCM双重培训以胜任CICU工作表现出越来越浓厚的兴趣。2020年，据美国内科医学委员会（ABIM）统计，共有149名医生曾同时持有介入心脏病学—重症医学双重认证，15名医生曾同时持有重症医学—心力衰竭双重认证。

在介入心脏病学领域，结构性心脏病、复杂高危介入手术以及外周血管介入手术，已然是成熟的亚专科发展路径。近年来，介入心脏病学家对专门从事重症医学（CCM）的发展路径产生了兴趣。介入心脏病学与CCM的结合，可能具有天然的吸引力，因为导管室常常是急性心血管紧急情况的首个接触点，如急性冠状动脉综合征、心原性休克、心脏骤停，或包括心包填塞在内的术后紧急情况。将诸如经皮冠状动脉介入治疗、有创血流动力学评估以及临时经皮机械循环支持等操作技能相结合，可能是一个颇具吸引力的选择。许多设有二级CICU的医疗中心会聘用介入心脏病学家，若这些医生接受额外的CCM培训，便能够随时为这类患者提供恰当的治疗。介入心脏病兼重症心脏病学专家，可能在处理急性冠状动脉和血管紧急情况、血管通路并发症（包括出血和急性肢体缺血），以及临时机械循环支持装置引发的其他潜在并发症方面，具备独特的资质和优势。

近年来，晚期心力衰竭与心脏移植心脏病学家对专门聚焦于CICU的实践越发感兴趣。由于临时机械循环支持的使用更为频繁，以及对左心室辅助装置和心脏移植等终极治疗手段的需求，这些患者得益于心力衰竭专科医生的参与。与急性心肌梗死患者所表现出的心原性休克不同，失代偿性心力衰竭患者的病程更为隐匿。因此，经过CCM额外培训的心力衰竭专科医生的参与，可确保及时为患者提供治疗并评估其是否适合接受高级治疗方案，同时也能在医院内外为患者进行恰当分诊，将其送往合适的临床机构。接受过CCM培训的心力衰竭专科医生，可能会获得独特的机会，参与内科与外科CICU护理、出院后长期管理以及临床随访等一系列工作，从而与这类患者群体建立长期的医患关系。

在多个心血管亚专科进行培训具有一定优势，但这些培训路径也带来一些影响。例如，为获得重症医学的专科认证，培训时间会更长；需要掌握多种技能组合，在多个亚专科保持专业水平；并且要找到一份能让心脏病专家成功运用其广泛技能的职业。特别是，如何在心血管亚专科之间（如介入心脏病学与心血管重症学、晚期心力衰竭与心脏移植心脏病学与心血管重症学）确定最佳的专业平衡，以便在维持足够业务量和良好治疗效果的同时，为跨学科的成长和经验积累提供机会，这仍是一个值得深入研究的领域。

人们越来越认识到，在急性心血管照护方面，女性以及代表性不足的种族和族裔群体存在医疗保健差距。医生群体缺乏多元化被视为造成这一现象的主要原因之一，因此，培训项目和全国性学会做出了诸多努力，招募女性以及来自历史上受排斥和代表性不足的种族和族裔群体的人员进入心血管医学领域。针对CCC的具体数据有限，但在这一领域的受训人员中，可能也存在类似的差距。CCC培训项目应努力实现员工队伍的多元化，这或许有助于缩小CICU中的医疗保健差距。多元化、公平性与包容性工作在CCC的人员配备和实践中至关重要，提高CCC医生的多元化程度，可能有助于弥补急性心脏照护（包括ST段抬高型心肌梗死、心原性休克、心力衰竭或心脏骤停患者的照护）中存在的部分差距。

撰写小组认识到，有多种途径可获得心脏病学和重症医学的委员会认证。虽然最佳的培训顺序仍有待确定，且替代途径也在探索之中，但鼓励学员选择那些最终能获得心血管疾病和重症医学双重认证资格的培训项目。在培训期间以及临床实践中的人员配置和医疗服务提供方面，都应将促进多元化、公平性与包容性作为该领域的重要关注点优先推进。

患有心脏危重症的患者，因其潜在疾病以及对高级重症监护的需求（包括频繁使用侵入性监测和重症治疗手段），本身就面临着发生并发症的风险。与普通重症监护病房（ICU）的情况一样，这些并发症很可能导致更高的发病率、死亡率以及更多医疗资源的消耗。因此，借鉴普通ICU的经验，降低这些不良事件的风险是高质量心血管重症照护的关键要素。美国心脏协会（AHA）此前的一份科学声明，对CICU中潜在可预防的治疗并发症进行了全面回顾，并阐述了已证实能提高与CICU照护相关人群安全性的实践措施，其中包括使用检查表（表2）。这些实践措施涵盖了尽量降低呼吸机相关并发症的风险、确保做好谵妄与镇静管理、早期活动、家属参与、血糖控制、营养支持、胃肠道和静脉血栓栓塞预防，以及管理设备使用及停用或移除设备的时机。然而，在将这些实践应用于CICU方面，仍存在大量的知识空白。

在心脏重症照护中，机械循环支持设备的安全性尤为重要。心血管设备引发的血管并发症，如血管损伤、肢体缺血、血栓形成和出血，与心脏危重症患者的不良预后密切相关。例如，急性心肌梗死合并休克患者在置入经皮机械循环支持设备后，急性肢体缺血的风险会增加4倍，且住院期间死亡率会升高20倍。旨在降低并发症风险的合理方法包括：同时使用超声和荧光透视引导动脉穿刺，放置后进行造影确认，对血管穿刺部位进行连续出血评估，谨慎管理抗凝治疗，评估肢体灌注情况，以及采用规范的方法移除设备。然而，几乎没有数据能证实这些方法的有效性。

传统上，ICU的质量改进举措主要聚焦于死亡率。然而，本撰写委员会一致认为，在CICU中，追踪用以评估循证安全实践执行情况的中间指标是必要的，例如个性化镇静目标/适时每日中断镇静、自主呼吸试验、谵妄预防、拔除血管内导管、尽量减少导尿管留置天数等 。多纳贝迪安（Donabedian）质量改进模型的迭代可指导质量评估，该模型包括对结构（护理如何组织）、过程（提供的护理服务）、结果（所取得的成果）以及文化（护理人员的集体态度和信念）的评估 。电子健康记录系统的广泛应用，为创建可识别ICU中未执行的安全干预措施的仪表板创造了机会，并能向管理团队提供实时反馈。多中心心脏重症照护登记系统的出现，使得各机构之间能够共享数据，以发现照护过程中的差异。强大的、多学科协作且能对本地获取的数据做出响应的质量改进项目，对于保障CICU患者的安全至关重要。

地方倡议、专业合作组织以及认证机构一直鼓励收集和报告重症监护病房（ICU）的绩效数据，但在美国这并非强制要求。2022年，美国心脏协会（AHA）在其由“遵循指南”质量项目推动的持续质量改进工作中，增设了心原性休克登记系统。这种纵向数据收集方式，能够通过以下几种方式评估ICU的绩效：一是将某个ICU不同时期的自身情况进行对比；二是与其他类似的ICU进行比较；三是在有循证标杆数据的情况下，将其与这些标杆数据进行对照。

撰写小组建议使用每日床边检查表，以最大程度降低CICU中潜在可预防的并发症风险，并落实已明确的、有助于提高与CICU照护相关人群安全性的实践措施。撰写小组还建议借助电子健康记录系统，打造可实时生成、具备实际操作意义的信息面板，用以识别ICU中未执行的安全干预措施，并及时向管理团队提供反馈。

尽管我们对入住CICU患者的流行病学认识以及护理方面的创新取得了显著进展，但在CICU特定诊断和治疗策略的有效性与安全性、人员配置与组织，以及诊疗护理流程等方面，仍存在重大知识空白。在心脏重症照护中中，许多常用的治疗策略，缺乏来自随机对照试验的证据来证实其有效性和安全性。开展随机对照试验面临诸多固有挑战，包括在CICU病情最危急的患者中获取知情同意，这就要求探索针对这些患者的新型研究方法。与此同时，流行病学研究揭示了因心原性休克等综合征入住CICU的患者存在显著的异质性，这激发了人们对这类患者进行更深入表型分析的兴趣，以期改善诊断、风险分层和个性化治疗。

心脏重症监护多中心登记系统的建立，有助于明确流行病学趋势、了解实践模式，并推动开展临床试验，以改善心脏重症患者以患者为中心的治疗结局。通过电子平台在各站点实现数据收集的标准化，能够促进系统的数据采集，为临床试验与登记系统之间的数据共享提供互操作性解决方案，并为质量保证提供途径。在全球范围内建立此类网络，可能有助于增加评估急性心血管疾病新旧疗法有效性和安全性的临床试验的入组人数，扩大用于转化研究的生物样本库，为心血管诊断、生物信息学、药物及设备研发提供创新平台。此外，强大的研究网络的出现，将使得对护理流程、方案和算法的研究成为可能，而非局限于药物或设备。近期一项跨国视角的研究确定了CCC研究的四个主要优先事项：明确CICU中的流行病学和实践差异，对现有的和新兴的CICU监测技术进行严格评估，改进对心脏危重症患者的表型分析，以及推进医疗和设备管理。此外，基础科学和转化研究工作将有助于重新定义我们对危重症的概念模型，并阐明对复杂异质性综合征的机制性见解。认识到重症护理有效性研究的局限性至关重要，尤其是考虑到对常规护理的错误描述可能导致的有害后果。

利用技术创新的机会可能有助于塑造CCC的未来。电子病历系统有助于进行全面的心脏评估、报告心血管质量指标以及临床数据的交换。将机器学习和预测分析应用于这些海量数据集，可能在改善护理流程方面发挥作用，包括在复杂的CICU环境中有效利用资源、减少药物给药错误和药物相互作用、引入并遵循循证医学治疗方法，以及优化服务分配和护理提供，最终实现健康结果的优化。此外，机器学习方法可以通过处理在ICU作为临床照护一部分收集的大量 “特征”，并使用有监督或半监督的人工智能模型，加速心血管重症照护中的精准医疗。例如，收集血流动力学数据的连续特征，可能有助于提高心原性休克患者的诊断准确性，并促进疾病表型分析。CICU提供了一个独特的临床环境，充满了大量数据，机器学习和数据科学工具的成功应用，可能有助于有效实施临床决策工具，以帮助指导临床管理并改善治疗结果。

在CICU中，照顾老年人和患有终末期心脏病的患者，是一个迅速加剧的挑战。由于老年人受心血管疾病影响的比例过高，美国人口老龄化体现在急性心脏病的各个方面，包括心脏重症。老年医学和缓和医疗的理念正逐渐融入CICU患者的管理之中。研究重点应放在开发评估工具上，以确定哪些老年患者最可能从侵入性心血管治疗中获益。同时，在患者入院早期，让老年心脏病专家或缓和医疗临床医生参与确定治疗目标，具有重要价值。

对于患有严重老年综合征（如认知障碍、衰弱、多种疾病共存、多重用药）的老年患者，应在务实性试验中评估其治疗结果。这些试验旨在：（1）评估心血管药物和器械的有效性与安全性；（2）评估患者及其家属所感知到的治疗结果和生活质量；（3）审视对整个医疗系统的影响。因为这些患者通常被排除在临床试验之外，但却是入住CICU患者中的重要少数群体。观察性研究表明，CICU中缓和医疗服务的整合情况差异很大，68% 的病例在死亡前采取了舒适护理措施，但往往没有缓和医疗团队的参与。因此，需要进一步探索如何优化CICU中缓和医疗团队的介入方式与整合策略。心脏重症医生需要越来越熟练地提供基础缓和医疗服务，同时在遇到更复杂的需求时咨询专科医生，以便在CICU中提供最符合治疗目标的护理。

还需要开展前瞻性观察研究和临床试验，以评估针对终末期疾病患者，或在急性心血管疾病期间出现不可逆病变（如心脏骤停后不可逆的缺氧性脑损伤）的患者的医疗流程，其中应纳入对治疗无效性的评估。随着心血管干预手段和机械支持设备的发展，在心脏重症护理中，治疗无效性的定义变得愈发模糊，因为这些手段和设备可以延长生命，但却无法合理预期患者功能或生活质量的改善。在CICU中，研究诸如CICU生存率等硬性临床终点指标仍然很重要，但临床试验也应优先研究患者报告的结局，包括生活质量、功能独立性、自我效能感，或随访期间对患者有意义的其他指标。危重病后的生存情况以及评估长期预后，也是一个极具研究价值的重要领域。在CCC中，围绕基于价值的医疗和成本效益等更广泛的问题，仍存在尚未满足的临床和科学需求，这应成为未来十年CCC研究的重点。

撰写小组建议借助登记系统和新型务实性试验设计，来解决CCC临床实践中重要的未解答问题，包括针对各类危重病的特定诊断和治疗策略的有效性与安全性、CICU的人员配置与组织架构，以及CICU内的护理实施流程等问题。在科学研究方面，应优先致力于解决基于价值的医疗和成本效益相关问题。

在过去10年中， CCC领域持续发生了重大变革。有关心脏重症监护病房（CICUs）的组织结构、人员配备和护理服务的证据已大幅增加，并且还在不断发展。在培养下一代心血管重症医学医生方面，存在许多挑战和机遇，多个专业协会组织正寻求在未来几年内对临床能力进行标准化。有关心血管重症医学医生职业轨迹的数据将不断涌现，包括维持认知和操作能力的最低要求、重新认证的途径以及缓解职业倦怠综合征的策略。患者安全和质量改进举措仍然至关重要，尽管通过电子健康记录获取实时、可操作的数据仪表板尚未轻易实现。包括多中心登记计划和务实的随机临床试验在内的研究，对于最终改变这一快速发展领域的临床实践和转变护理服务是必要的。