《聚焦JCO，名家解“泌”》
本期邀请到
郑州大学附属肿瘤医院泌尿外科主任
何朝宏教授
解读
《
肾脏小肿瘤的诊治：美国临床肿瘤学会临床实践指南
》
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美国临床肿瘤学会（ASCO）临床实践指南检索了2000-2015年间的一些系统综述和meta分析及前瞻性随机对照研究和回顾性研究。通过检索这些文章，美国临床肿瘤学杂志（Journal of Clinical Oncology, JCO）将肾脏小肿瘤定义为影像学检查偶然发现的、增强检查肿瘤最大直径≤4cm的肾脏肿瘤。肾脏肿瘤的病理类型非常复杂，有些是肾细胞癌，有些是全身肿瘤在肾脏上的一部分，如淋巴瘤，还有一些是肾脏的转移瘤；有些是惰性地发展，有些生长比较缓慢，有些则恶性度较高、侵袭性较强，所以说肾脏小肿瘤是异质性的。如何区分这些惰性肿瘤、发展缓慢的肿瘤和侵袭性的肿瘤就成为我们临床工作中非常重要的内容。
常规的影像学检查在很多情况下很难对肾脏小肿瘤进行区分。该指南对肾脏小肿瘤的疾病特异性死亡和总生存期以及包括活检、主动监测、肾脏部分切除、肾脏根治性切除和经皮热消融等相关问题进行了探讨和推荐。
关
于肾脏的活检，从病理上讲，肾脏小肿瘤中大概有25%左右为良性肿瘤，比如后肾腺瘤、错构瘤，还有一些其他类型的良性肿瘤；另有25%可能是转移瘤或淋巴瘤，其它就是肾脏的相对有侵袭性的肿瘤。
该指南对肾脏小肿瘤的活检给出了如下推荐:当活检结果能够影响治疗决策时，活检就是有必要的。大家都知道，肾脏肿瘤活检并非每个肾脏肿瘤的常规检查方法，因为活检会带来一些副作用，比如会有针道转移的机会，另外，活检为创伤性检查；同时,通过活检穿刺组织获得的标本量有限，有时可能会给病理医生进行全面诊断造成困难。但是如果影像学检查和术前的一些其他检查不能确定治疗方法，必须通过活检来决定治疗方案，那么活检就是必须的。在这个指南里，活检是作为一个很重要的证据来推荐的。
ASCO指南将主动监测的绝对适应症定义为有明确的手术禁忌或者麻醉禁忌，或者病人的预期寿命＜
5
年；将相对适应症定义为病人有合并症或是手术或其他治疗干预会影响病人的肾功能、或者是病人预期寿命＜
10
年。
肾脏小肿瘤病人可能会合并内科的常见病，如高血压、糖尿病、冠心病或者神经系统疾病。如有合并症时，就需要准确判断病人的全身情况、手术耐受力、预期寿命等各方面因素，同时也要考虑病人的心理因素甚至文化程度以及在主动监测过程当中有没有很严重的恐惧、焦虑等情况。
如果病人选择主动监测，医生应判断肿瘤是良性肿瘤、或是惰性的、进展缓慢的肿瘤。在主动监测过程中，如果肿瘤体积快速增长或出现进展，医生就要及时修正治疗方案，将主动监测转变为手术干预或其他方法治疗。
随着外科技术的发展，肾脏部分切除已经是一种非常重要的治疗手段，包括开放性的肾脏部分切除、腹腔镜下肾脏部分切除和机器人辅助腹腔镜下的肾脏部分切除。随着技术进步，国内现已有很多大医院把机器人辅助的肾脏部分切除术和腹腔镜下的肾脏部分切除术作为常规治疗手段。开放性的肾脏部分切除术现在做的越来越少。
肾脏部分切除术治疗肾脏肿瘤的一个很重要的基础就是可以最大限度地保护肾功能。与肾脏根治性切除术相比，部分切除术可以保留肾单位，减少病人术后由于慢性肾功能不全导致的并发症，或者是出现肾功能不全，甚至达到病人需要做血液透析的程度。部分切除术是保留肾单位的手术，可以最大限度地保护肾功能，提高病人的总生存。
十年前，我们对肾脏部分切除术适应症的掌握比较严格。其绝对适应症是孤立肾，不论是形态上的孤立肾或是功能方面的孤立肾，或者是对侧肾功能不全。而相对适应症是对侧肾脏有可能出现一些潜在的肾脏病变，比如结石，或患者可能合并高血压性肾病或者糖尿病肾病。另外就是可选择的适应症，即，即便是对侧肾功能正常、肿瘤体积比较小，技术能够达到，也可以考虑做保留肾单位的手术。一般我们将保留肾单位的手术作为处理肾脏小肿瘤的金标准。
如果是基层医院，没有做肾脏部分切除术的条件，那医生就要把病人推荐到有条件的医院。总之，肾脏部分切除术是治疗肾脏小肿瘤最有效、也是最可靠的方法。
当然，相对于肾脏根治性切除，部分切除术会有一些并发症。随着技术进展，目前并发症的发生率越来越低，漏尿、术后继发出血等并发症已非常少见。肾脏部分切除术已成为国内许多医院治疗肾脏小肿瘤的一个主要手段。
肾脏小肿瘤经皮射频消融与冷冻消融等治疗方法也不断进入临床应用。如何选择具体的消融方法？在什么情况下给病人做冷冻消融呢？ASCO的临床实践指南这样推荐：如果病人的手术耐受力较差，如果同时通过经皮热消融能完全处理肿瘤，即可选择做经皮热消融。经皮消融相对于肾部分切除来说，可更好地保留肾单位、保护肾功能；从保护肾功能的角度看，应比肾部分切除更有优势。
从国内目前采用的情况来看，经皮消融包括射频、冷冻这些消融方法，还不是治疗肾脏小肿瘤的主流方法。很多情况下可能需要泌尿外科和介入科、影像科等其他专业的协作；对那些手术耐受力较差、年龄大、肿瘤可能具有侵袭性而不适合主动监测的病人，经皮热消融或者冷冻消融也为我们提供了一个治疗肾脏小肿瘤的有效方法。
